胃肠道癌转移卵巢

卵巢转移性肿瘤以胃癌转移至卵巢最多见，占卵巢转移性肿瘤的67%，占卵巢恶性肿瘤的5.4%。占全部卵巢肿瘤的1.3%，最早由Krukenberg(1896)首次报道，此后有人把库肯勃瘤当作卵巢转移的同义词，也有人把起源于消化道的卵巢转移瘤统称为库肯勃瘤，从而在概念上造成很大的混乱。实际上，含有黏蛋白，小周边核的黏液细胞——印戒细胞的库肯勃瘤，只是卵巢转移瘤中重要的一种，既不能代表各种来自消化道的转移瘤，更不能代表全部形形色色的转移性卵巢瘤。

(一)发病原因

我国大多数库肯勃瘤来源于胃，主要解释为功能旺盛，血供丰富的卵巢更适于转移瘤的生长。

(二)发病机制

1.大体形态

胃癌转移至卵巢，一般卵巢均保持原形，呈肾形或卵圆形，表面光滑，无粘连，常见结节状隆起，包膜完整但较薄，常为灰黄色或淡棕色，有光泽，肿瘤大小自3cm×3cm×3cm至30cm×26cm×20cm不等，双侧性占绝大多数，也可见单侧，切面呈发白色，肿瘤基本为实质性，中等硬度，呈半透明胶样，瘤内有坏死，出血和囊性变，形成大小不等似海绵状的小囊腔，囊腔内含有黏液或血性液，整个肿瘤呈囊性者很少见。

2.镜下

显微镜下表现多样，但各部分基本结构仍较典型，瘤细胞为黏液细胞，含有黏液，用PAS和黏液卡红染色均呈阳性，细胞的形状因黏液含量不同而异，肿瘤间质量多寡不等，其结构致密疏松不一，在镜下见有如下几种主要图像：

(1)印戒细胞结构：细胞内产生大量黏液，过多的黏液将细胞核挤向细胞边缘，核变得细长，贴近胞膜呈半月状，如戒指状，为典型的印戒细胞。

(2)索条状结构：黏液细胞数目多少不等，呈单个散在于间质中，聚集成堆，排列成索状。

(3)黏液腺癌：黏液细胞为小圆形，多角形或不规则形，胞质丰富，伊红染色，核染色质浓染，在间质中呈腺泡状。

间质细胞呈集合状或交叉状，围绕着肿瘤细胞群，有时间质细胞呈片状增生，由于大量梭形细胞掩盖了杂于其中散在的印戒细胞，而易被误诊为纤维瘤，黏液纤维瘤等，若间质细胞疏松且有明显水肿，核着色深，不规则，则易误诊为肉瘤。

1.生育情况

生育情况反映卵巢功能的最好指标，旺盛的生育能力说明卵巢功能正常，石一复报道一组胃肠道转移卵巢癌均为已生育者，无原发不育者，北京协和医院报道82.1%为生育2次以上者，说明绝大多数患者均有良好的生育能力。

2.症状

卵巢转移瘤如其他早期卵巢癌一样无症状，常伴有一些原发病灶的症状，原发于胃肠道者可有腹痛，腹胀，肠道症状或体重下降等;原发于子宫内膜癌者可有不规则阴道出血或白带增多史，一般继发肿瘤的症状比原发瘤更为突出，而以盆腔症状尤以腹痛和腹块来就医者为多。

3.腹水

转移性卵巢癌中出现腹水者甚多，因病理检查中常可见到间质水肿和淋巴管内瘤栓，估计淋巴引流阻塞和转移瘤渗出液体是产生腹水的主要原因，部分病例可能有大网膜和腹膜种植转移的瘤组织产生，也可因低蛋白血症所致，石一复曾报道一组80%有腹水，腹水最多达9000ml，>500ml者占60%，腹水以黄色和血性者为多，也见1例乳糜状腹水，将腹水做细胞学检查半数可找到印戒细胞，腹水染色体检查也为非整倍体，均有数目和结构异常。

4.盆腔肿块

几乎所有的病例均可触及腹块，其中患者自己触及者甚多，余为医生检查时发现，个别因卵巢增大不明显或腹壁肥厚者盆腔检查时难以发现，但若作B超特别是阴道B超检查也不难发现。

盆腔肿块以双侧性多见，约占75%，活动度尚好，少数因粘连，浸润而活动度差。

5.原发肿瘤史

转移性卵巢肿瘤只有一部分病人先有原发瘤的病史和症状，然后出现卵巢转移瘤的症状，但有较多病人因原发病灶的症状不典型而未予重视，故以转移瘤症状而就诊，石一复(1988)报道有胃癌史者48.6%，胃溃疡病史13.5%，自觉有“胃病”史35.1%，有50%以上在院外已作胃或肠道手术，从胃，肠癌术后至卵巢转移性癌手术相距0.5～1年者9例，1～2年者5例，2～3年者4例，>3年者2例，原发肿瘤史也有不易查核者。

(一)治疗

卵巢转移性瘤患者的全身情况尚可，能耐受手术者仍应积极手术，其原因是：①手术后可明确诊断;②因原发或继发术前难以定论，如为原发性不行手术将使患者失去治疗机会;③切除继发转移瘤对减少压迫，抑制腹水产生，减轻症状等也有利;④在探查的基础上明确原发瘤的部位，性质，估计能否切除等，不对患者增加很多负担;⑤力争同时切除原发灶，则对预后更佳;单纯切除转移瘤预后不佳，极易复发，扩散而致死亡。

妇科手术范围因病人的情况而异，一般情况下可作全子宫及双附件切除，大网膜可作部分或横结肠以下切除;如病人身体情况差或术中发现腹部已广泛转移，则可行双侧附件切除术;原发灶也可切除或已切除但具有盆腔局限转移者，则可作全子宫加双附件切除，同时尽可能切除盆腔转移瘤。

原发癌肿的病变范围不大，转移不明显，病人情况好，仍应积极争取同期外科切除，但临床上有许多病人对原发灶的切除已属难以实现。

妇科手术后，根据原发癌的部位，性质可选用适当的抗癌药化疗，对胃肠道转移至卵巢的癌肿，常用氟尿嘧啶(5-FU)，丝裂霉素(MMC)，顺铂(DDP)等化疗，放射治疗一般效果不显著。

(二)预后

卵巢转移性肿瘤的预后甚差，平均术后生存时间为3～10个月，北京协和医院报道90.9%于术后1年内死亡，77%在半年内死亡，生存2年者不到10%。

浙江医科大学附属妇产医院(1988)报道平均生存13.3个月，在卵巢转移瘤切除前已行原发肿瘤切除者，平均生存18.7个月，仅作卵巢转移灶切除者，平均生存6.8个月，两组P<0.01，说明仅作卵巢转移瘤切除者因原发病灶未去除，肿瘤细胞过多，大量抗原及免疫抑制因子不断释放致全身免疫力低下，即使术后加用化疗也难以得到理想的效果。

陈鸿生(1996)报道卵巢转移性瘤以单一和多重变异分析不同临床及病理变数，探讨预后因子的重要性，结果显示：双侧病灶，临床表现为腹部肿瘤，原发肿瘤的组织分化程度，诊断转移性卵巢瘤的时机，腹水，转移性卵巢癌的组织学形态，在单一变异分析中属有意义的预后因子，然而在多重变异分析中，腹部肿瘤的临床表现为惟一有意义的预后因子，各种不同原发性转移至卵巢的肿瘤其平均存活时间不同，原发于胃部者仅4个月，大肠，直肠者为12个月，生殖道者为10个月，其他部位为11个月，有统计学意义。

对患胃肠道肿瘤的女性患者，定期做好妇科随访工作，以预防胃肠道癌转移卵巢的发生，发展，对于已经发生转移的应积极治疗并做好随访工作。

卵巢转移性瘤的术前诊断率不高，其原因是：①长期以来认为此类肿瘤罕见，在诊断前较少考虑，故易漏诊或误诊;②对此类肿瘤的临床特点不熟悉;③病人 常以出现转移瘤的症状或体征后就医，忽略原发癌的有关症状和诉述;④医务人员分科诊治，均以重视和考虑本科疾患为主，所以术前诊断率不高，仅20%左右术 前诊断为卵巢转移性瘤。

凡查到双侧，实性活动的附件肿块，不论有无腹水都应考虑到卵巢转移性瘤的可能性，仔细追问过去有关消化道，乳腺等部位的恶性肿瘤病史，结合症状，体征全面考虑，可提高术前诊断率。

为提高对卵巢转移瘤特别是来自胃肠道转移者的诊断正确率，石一复曾提出：

1.凡内，外科收治的女性消化道疾患，特别考虑为肿瘤者，宜请妇科会诊或常规做盆腔检查。

2.女性胃切除手术时宜常规探查盆腔，用手触摸盆腔组织或用无齿卵圆锥钳夹子宫角部以窥视盆腔及卵巢，疑有病变时可进一步作病检等处理，以免漏诊。

3.妇科检查发现下腹部双侧实质性肿瘤时，首先应考虑卵巢转移性肿瘤，如生长迅速则可能性大，伴有胃肠道症状者更应考虑本病，进一步作钡餐胃肠造影，胃镜或结肠镜检查，以及早发现原发病灶。

4.妇科手术发现双侧卵巢实质性肿瘤，也应常规探查胃肠。

5.有胃肠道肿瘤手术史的女性，除外科随访外也应定期作妇科随访。

总之，内，外，妇科医生均应高度警惕，认识本病，互相配合，不仅可减少漏诊，同时可使病人及时得到正确治疗，使一些病人免遭外科，妇科两次手术之 苦，也可了解卵巢转移性肿瘤较确切的发生率，积极防治女性胃肠道原发肿瘤，对日后减少卵巢转移性肿瘤的发生及延长生存期均有益，内，外，妇科医生在防止本 病发生中应起主导作用。

诊断过程中寻找原发癌肿有时并不容易，少数情况下即使采用胃镜，造影或术中探查等仍无异常发现，未能找到原发癌瘤，但积极寻找原发病，对转移瘤的诊断，治疗方案的制定和预后观察等均有帮助。

应注意与肉瘤相鉴别。

粘连及浸润。