胃溃疡性穿孔

急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一，因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。有报道，胃溃疡穿孔的病死率为27%，年龄越大，病死率越高，超过80岁病死率可迅速上升，病死率与穿孔后手术治疗的时间长短有关，据报道穿孔6h后才行手术者，则术后病死率迅速增加。

(一)发病原因

导致DU病人穿孔的因素很多，主要危险因素有：

1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。

2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。

3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU，DU的穿孔密切相关，对应用此类药物治疗的患者进行观察，显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。

4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗，会促进DU穿孔的发生。

5.其他因素 包括患者年龄增加，慢性阻塞性肺疾病，创伤，大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。

(二)发病机制

胃溃疡穿孔多发生于慢性溃疡的病理基础之上，在情绪紧张，疲劳，饮食或药物等因素作用下，胃溃疡活动期病变可逐渐加深，侵蚀胃壁，由黏膜至肌层，再至浆膜终至穿孔，穿孔多位于前壁，胃溃疡穿孔大都位于小弯前部或前上部，穿孔多为单发，偶可为多发穿孔，70%的穿孔直径小于0.5cm，1.0cm以上的穿孔占5%～10%。

溃疡穿孔后，胃内容物溢入腹腔，高度酸性或碱性的内容物可引起化学性腹膜炎，约6h后，可转变为细菌性腹膜炎，病原菌多为大肠埃希杆菌，后壁溃疡在侵蚀至浆膜层前，与邻近器官多已愈着，形成慢性穿透性溃疡，因而很少出现急性穿孔。

急性溃疡穿孔病例70%有溃疡病史，15%可完全无溃疡病史，有15%病例在穿孔前数周可有短暂的上腹部不舒服，有溃疡病史者在穿孔前常有一般症状加重的病程，但少数病例可在正规内科治疗的进程中，甚至是平静休息或睡眠中发生。

DU穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹，有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹痛，病人常出现面色苍白，冷汗，肢体发冷，脉细等休克症状，伴恶心，呕吐，病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间，2～6h后，腹腔内大量渗液将消化液稀释，腹痛可稍减轻，再往后，由于发展至细菌性腹膜炎期而症状逐渐加重。

体征：病人呈重病容，强迫体位，呼吸表浅，全腹压痛，反跳痛，但以上腹部最明显，呈“板状腹”，胃穿孔后，胃内空气可进入腹腔，站立或半卧位时,气体位于膈下，叩诊肝浊音界缩小或消失，即所谓“气腹征”，若腹腔内积液超过500ml以上时，可叩出移动性浊音，听诊肠鸣音一开始即可消失，所谓“寂静腹”，通常的高热。

(一)治疗

1.非手术治疗

主要是通过胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗有较高的病死率，尤其溃疡穿孔患者年龄大，若因非手术治疗耽误太久的时间，再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状，最终还需手术，且再穿孔率可高达8.5%，此外有一定数量的误诊与漏诊。因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证：①穿孔小，空腹穿孔，渗出量不多，症状轻;②病人年轻，病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻;③病人不能耐受手术或无施行手术条件者;④穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势(可能形成脓肿)者。总之饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻。恶变者均不适合非手术治疗。

2.手术治疗

目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术，随着迷走神经切断术的开展，胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化。另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术。

(二)预后

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对于医生而言，所能做的是通过药物及手术等手段竭力控制缓解溃疡的症状，而对于患者，则应注意保持乐观的心态，养成良好的生活习惯，合理饮食，积极配合治疗，只有这样才能最大程度上的预防溃疡的发作。具体而言，应注意如下几点：

1.调整心态，注意休息，避免过度焦虑与劳累;

2.戒烟戒酒，饮食规律，不宜过量;

3.避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、辣椒等;

4.少食过甜及过酸的食物及水果，如巧克力、冰淇凌、苹果及桔子;5.少食易胀气的食物，如淀粉含量较高的红薯，藕，土豆等。

根据病史，体检以及腹穿，X线腹部立位平片等，一般均可明确诊断。

急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别：

1.急性胰腺炎有上腹剧痛，伴恶心，呕吐，腹膜刺激征，但急性胰腺炎疼痛常为左上腹带状压痛，背部放射痛，当胃穿孔进入小网膜腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别，胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐史，检查时无“气腹征”，实验室检查血，尿液淀粉酶常升高。

2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹痛，容易与阑尾炎相混淆，阑尾炎多以阵发性脐周绞痛开始，以后逐渐加重，腹膜炎体征以右下腹最明显，穿孔前常表现为右下腹固定压痛和反跳痛，穿孔后可有全腹压痛，反跳痛及肌紧张，但仍以右下腹和下腹部明显，而胃穿孔以上腹部体征最明显，阑尾炎无“气腹征”，亦不伴休克症状，总之没有胃穿孔那么严重，腹穿和X线腹部立位平片可作参考。

3.胃癌穿孔 少见，单从症状体征难以鉴别，但年长者胃病史短应考虑到此病的可能，术中送快速病理切片检查，另外尚应予坏死性胆囊穿孔等胆道疾病，以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别。

病情严重者可发生脓毒症或感染性休克。