希尔德病

希尔德病又称弥漫性硬化(diffuse sclerosis)，是亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病，Schilder(1912)首先以弥漫性轴周脑炎(encephalitis periaxialis diffusa)报告，故称为希尔德病。

弥散性硬化这一术语最早由Strumpell用于对一酒精中毒患者离体新鲜大脑质地过硬的描述，后来用于任何原因所致的弥散性大脑胶质增生。1912年，Schilder描述了一例进行性智力减退，具有颅内压增高现象，19周后死亡的14岁女孩。尸解发现双侧大脑半球白质大片，边界清楚的髓鞘脱失区，还有许多小的髓鞘脱失灶，与普通MS的病灶相似。

(一)发病原因

病因尚未明，根据病理以及临床所见符合脱髓鞘性疾病，多认为本病是多发性硬化的一种变异型。

(二)发病机制

有报告认为本病是发生于幼年或少年期严重MS的变异型，病理改变为大量脱髓鞘发生于大脑，可为多灶性或者是单一的大病灶，特征性病灶为一较大，边界清楚，非对称的髓鞘脱失灶，病灶常累及整个脑叶或者一侧大脑半球，典型的通过胼胝体影响至对侧，有时双侧半球对称性受累。

脑白质病变常以一侧枕叶为主，界限分明，视神经，脑干和脊髓也可发现与MS相似的病灶，新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润和巨噬细胞反应，晚期胶质细胞增生，也可见组织坏死和空洞。

Balo同心圆性硬化(concentric sclerosis of Balo)较少见，是具有特异性病理改变的大脑白质脱髓鞘病变，病理特点是脱髓鞘与正常髓鞘保留区相间，形成整齐的同心圆形，状如树木年轮，故名之，镜下可见小静脉周围淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，病变分布及临床特点与多发性硬化相似，一般认为本病是Schilder病的一种变异，也是MS的变异型。

1.幼儿或青少年期发病，男性较多，无家族性，病程类似急性MS，多呈亚急性，慢性进行性恶化病程，停顿或改善极为罕见，极少缓解-复发，极少数病例可在多年内病情停止进展，或者在一定的时间内病情得以缓解。

2.发病至入院时间10～40天，多以精神障碍起病，也可先有头痛，头昏，疲乏无力后才出现精神症状。

3.主要表现为器质性精神障碍和肢体瘫痪，体温正常或轻度增高，患者沉默寡言，淡漠，反应迟钝，发呆，重复言语及幻听等，尿便失禁多见，值得一提的是某些患者意识清楚也出现尿便失禁，视力障碍可早期出现如视野缺损，同向性偏盲及皮质盲等，也常见痴呆或智能减退，精神障碍，皮质聋，不同程度偏瘫或四肢瘫和假性延髓性麻痹等，也可有癫痫发作，共济失调，锥体束征，视盘水肿，眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹，眼球震颤，面瘫，失语症和尿便失禁等，查体可见一侧或两侧病理反射，并可出现吸吮反射，掌颌反射等。

4.严重者呈去皮质状态，多数患者在数月或几年内死亡，但也有存活10年或更长者。

5.CSF改变与慢性复发性MS相似，但常无寡克隆带，CSF常发现大量碱性髓鞘蛋白，脑电图可发现中，高波幅慢波，以前头区明显，CT扫描见大脑白质多个散在低密度灶，以前头部明显，MRI可发现大脑白质多个异常信号区，而且可显示同心圆性异常信号，对临床诊断很有价值，脑活检对诊断本病十分可靠。

(一)治疗

本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法，加强护理。文献报告用皮质类固醇和环磷酰胺可使部分病例临床症状有所缓解。也有报告主张可按MS一样治疗。

(二)预后

本病预后不良。发病后呈进行性恶化，多数患者在数月至数年内死亡，平均病程6.2年，但也有存活10余年的病例。死因多为合并感染。

与MS一样，目前尚无有效的预防方法，防止感染，感冒以及寒冷或炎热等诱发因素，是防治的重点;防治并发症也是临床医疗护理的重要内容。

根据病史，病程及特征性临床表现如皮质盲，智能减退和精神障碍等，并结合神经影像学，CSF，EEG等辅助检查综合判定，可做出临床诊断。

患者临床表现与急性脱髓鞘性脑病及病毒性脑炎相似，病毒性脑炎中以单纯疱疹性脑炎最常见，虽然单纯疱疹性脑炎呈急性发病，精神症状常见，与本病有相似之处，但体温较高，各种类型的癫痫发作多见;脑脊液多有细胞，蛋白增高，而且常见红细胞，CT或MRI可见颞叶和(或)额叶病灶，并且灰白质均可有改变。

本病临床上还易与肾上腺脑白质营养不良(ALD)混淆，ALD为性连锁遗传，仅累及男性，肾上腺萎缩伴周围神经受累及NCV异常，极长链脂肪酸(VLCFA)含量增高。

广义的弥散性硬化分类中还包括Krabbe球形细胞脑白质营养不良和Greenfield异染性脑白质营养不良等脑白质营养不良性疾病，这组疾病可影响周围神经，也可累及CNS组织，脑白质营养不良的临床特点为进行性视力衰退，智能减退和痉挛性瘫痪，病理为大片的，或多或少两侧对称性的大脑半球白质破坏，每种类型的脑白质营养不良有特异的遗传性髓鞘脂蛋白代谢的生理缺陷。

随病情发展，或病变程度不同，出现的症状体征可以是疾病本身表现，也可以看作并发症(参见临床表现)，另外，应注意继发的肺部感染，尿路感染，褥疮等。