小儿变应性亚败血症综合征

变应性亚败血症综合征即变应性亚败血症又称Wissler-Fanconi综合征，Wissler综合征、亚急性变应性热等。是一种较少见的以长期的间歇性持续性发热，皮疹、关节痛、白细胞增多，血培养阴性为主要特征的感染-变态反应综合征。很多人考虑本征的临床表现、实验室检查和病情发展与幼年类风湿性关节炎相似,因此认为是全身性类风湿病的一种临床类型或一个临床阶段，并非一个独特的疾病。也有人认为它是介于风湿热与类风湿病 之间的变态反应性疾病，与自身免疫有关。

(一)发病原因

病因尚未明确，Wissler认为系细菌感染与变态反应的综合表现，Fanconi曾从病人感染齿槽中取标本培养得链球菌并作自身菌苗注射后而获痊愈，故认为细菌在发病原理上有一定意义，至于感染源，除链球菌和葡萄球菌感染之外，另有人推测同支原体，病毒(风疹或慢病毒)等感染有关。

(二)发病机制

很多人肯定本病的发病有免疫机制参与，证据如下：

1.滑膜中有淋巴细胞和浆细胞浸润伴滤泡形成。

2.滑膜内层细胞的免疫荧光电镜检查，见IgG，IgM，类风湿因子和补体存在。

3.滑液中有可溶性抗原抗体复合物存在伴补体减少，滑液中白细胞增多而无细菌存在也提示免疫反应存在。

4.血清中有类风湿因子伴补体减少。

5.代谢异常 关节液内糖浓度下降，血清中精氨酸，酪氨酸，组胺酸和谷酰胺减少;色氨酸代谢产物排泄增加等，Pearson认为抗原抗体复合物被白细胞吞噬后，白细胞溶解，释出水解酶而导致局部和全身表现，其他如起病前有外伤史，阳性家族史(即遗传关系)等的作用仍不明，另有人认为本病与成人类风湿关节炎的表现既相同，但又有差别，提示两者有相同的病因，仅人体的反应有不同而已。

1.发热

反复高热是突出的主诉，发热多急骤，常先于关节症状数周到数年不等，热型多为间歇热，也可呈弛张热，稽留热，复发热，周期热，双峰热等多种热型，其中以持续性间歇热最为特征，同一天体温波动的幅度可大于2℃，甚至3～4℃，高热时可有畏寒，病孩发热时神志清晰，一般情况尚好，热退时则同常人，热退后遇有其他疾病，如上呼吸道感染，水痘或外科手术等，常可引致再度发热。

2.皮疹

约20%～70%的病人有皮疹，大多出现在关节炎的前数月，数年或与关节炎同时发生，少数发生在关节炎后1周～9年，皮疹呈散在点状红疹，不痛不痒，一般不大于5mm，偶可融合成片状，边缘不规则，较大的皮疹中央苍白，皮疹可呈多形红斑样，猩红热样或麻疹样，形态时有变化，常为一过性，短者数小时即消退，偶有持续1天或数天者，皮疹常随发热出没，反复出现，当发热及其他炎症表现缓解时皮疹随之消失，而当疾病复发时皮疹又常是较早出现的体征，Grislain报告一**，首次发病后的3年2个月中共发作36次，其中34次有不规则高热，31次出现皮疹。

抗过敏药物，激素等对皮疹无效，于皮疹处注入透明质酸酶500U/0.5ml后，皮疹可变小，说明皮疹可被透明质酸酶抑制，提示局部有同透明质酸相似的物质或硫酸软骨素存在。

3.关节症状

20%病人在病初可无关节炎体征，关节疼痛大致可分为4种情况：①急性广泛疼痛;②运动时始有疼痛和压痛;③无自觉疼痛但有压痛;④关节肿胀可无或伴压痛，关节疼痛的部位较固定，偶见游走，膝关节最早和最易受累，腕，肘，踝，髋等关节亦常累及，年龄较大儿童有时可累及颈椎和骶关节，随着年龄增长，可累及小关节，关节症状一般与高热发作一致，热退关节炎也随之缓解，也有呈多周期的发作及缓解交替者，有1例12年中发作达30次，少数病人发热虽获控制，但关节病变活动仍持续，后转为慢性多发性关节炎。

4.淋巴结肿大

病初约60%的病人于颈旁，腋下，腹股沟和滑车上等处淋巴结肿大，不痛，边缘清楚，有时会误诊为淋巴瘤或血液系统恶性病变，如果及肠系膜淋巴结，可引起腹痛，常伴有显著的全身症状如发热，肝脾肿大和关节炎，待全身症状缓解淋巴结可消失，个别病人淋巴结肿大可持续至其他全身症状消失之后。

(一)治疗

1.肾上腺皮质激素 为目前比较有效的药物。

(1)用药的指征为：

①全身症状显著或呈暴发型者。

②有并发症如心肌炎、心包炎、心力衰竭以及虹膜睫状体炎。

③水杨酸制剂治疗无效或病人因药物反应不能耐受时。

④关节炎严重。

(2)李明勤等介绍应用激素的原则：

①用量要足，能足以控制发热，但不是大量。

②不可减量太快，要遵循逐渐减量停药的原则。

③疗程要够，但不宜过长，疗程达1年以上可考虑用其他替代疗法，以防肾上腺皮质萎缩。

用量：以泼尼松为例，按病情决定开始量(以能控制体温的量为准)。轻度，20～40mg/d;中度，40～60mg/d;重度，60～80mg/d。重度者开始最好选用对等量的地塞米松(氟美松)。开始量用到病情基本控制，然后再减量，先减1/4，以后每隔5～7天减1/8，减到约为开始量的1/4～1/6时作为维持量，并为2次/d(此时加用吲哚美辛、氯喹等替代疗法)，连用3～6个月或至1年后逐渐停药。减量以能控制发热为标准。减量后若体温又升高，说明减量太快或太多，应及时适当调整用量。用激素期间适当加用维生素C、氯化钾和苯丙酸诺龙等，以减少激素的副作用。疗程结束前2周逐渐减量至1/4片，或改用ACTH，或加用补肝肾的药物，如附子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子和人参等，以刺激恢复肾上腺皮质功能，常可达到顺利停药的目的。

2.阿司匹林 每天0.1g/kg，疗程同激素，但多数不能长期耐受，易出现肝功能损害。

3.吲哚美辛(消炎痛)、氯喹疗法 吲哚美辛(消炎痛)1.5～2.5mg/(kg?d)，氯喹4～5mg/(kg?d)，连服3～6个月或到1年。以此作为激素控制发热后的替代疗法，从而可顺利地停用激素和巩固疗效。但单用则控制发热的效果不佳。

4.复方保泰松(瑞培林) 系保泰松与氨基匹林(每片各0.125g)混合物。李明勤等试用2例，能控制发热，但可致白细胞迅速减少，故不宜长期服用。用量：1～2片/d，2～3次/d口服。

除药物治疗外，病人应适当卧床休息、补充营养、病情好转时应早日恢复活动、应用体疗或理疗(水疗、蜡疗，以减轻关节症状及保持关节功能)、寻找和去除感染灶并纠正贫血，内科治疗无效或为解除关节畸形时，可考虑外科矫形术。

(二)预后

大多数患者的病程难以预测，约近1/2～2/3病人可完全缓解;约1/3病人持续活动，个别长达10～15年。约1/5病人缓解一段时间后再复发，有的在儿童时期长时间缓解，至成人时又重度发作，或缓解后20年而再发。

国内一组报告12例中有5例发展为典型的类风湿性关节炎，4例痊愈，8例仍反复发作或关节炎继续发展，其中1例病程长达11年遗留膝关节畸形，另有4例遗留膝、腕、肘关节强直变形。

预后不良的标志：①高热及全身毒血症状显著，特别是起病后1年仍发热者;②继发淀粉样变者;③类风湿因子阳性伴皮下小结者;④白细胞过高或过低者;⑤血沉>100mm/h者。

病因尚未明确，目前尚无系统预防方法，应参照变态反应性疾病的预防措施，重视各种感染性疾病的防治。

诊断

一般认为具备以下条件即可诊断：

1.长期高热 长期间歇性持续性高热，可呈弛张热或稽留热。

2.皮疹及关节症状 反复出现一过性多形性皮疹及关节症状，伴有淋巴结和肝脾肿大。

3.实验室检查 周围血象显示白细胞增高和中性粒细胞增多，血沉快，血培养阴性等。

4.治疗反应 抗生素治疗无效，但皮质激素和其他免疫抑制剂治疗能使病情缓解。

鉴别诊断

本病征易被误诊为其他疾病，Grossma的229例中109例曾被误诊为风湿热，败血症和淋巴瘤等，鉴别诊断时应考虑败血症，肝脓肿，粟粒性结核，疟疾，伤寒，布氏杆菌病，药物热，红斑狼疮，淋巴瘤，恶网及恶性肉芽肿等。

其他临床表现如心脏有时出现收缩期杂音，心电图可呈心肌炎改变，心肌损伤，心室肥厚及房室传导阻滞等改变，偶见心包炎及胸膜炎，个别病例可见脑症状，并有脑电图异常，此外，少数病人可见虹膜睫状体炎，皮下小结，肾淀粉样变等。