小儿肠系膜淋巴结结核

肠系膜淋巴结结核在小儿较多见，可能为肠道原发复合征的部分表现，肠原发灶可很快被吸收，但肿大且干酪样变的肠系膜淋巴结则可长期存在，也可由淋巴或血行播散而来，多与胸腔内淋巴结结核或全身粟粒结核病同时存在。有时肠系膜淋巴结结核为主要表现，而其他部位的结核并不明显，此时应作为单独的病例诊断。

(一)发病原因

结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸，耐碱，耐酒精的特性外，对于冷，热，干燥，光线以及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高，时间需长，痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min，相反在阴暗处可存活数月之久，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

(二)发病机制

北京儿童医院137例死于结核病患儿的尸体解剖，发现30%左右有肠系膜淋巴结结核，淋巴结数目和大小不等，易融合成团块，均有干酪样变，有时和附近组织及器官如肠管，腹膜及大网膜相粘连，甚至结成巨大团块似手拳样，干酪样物质坏死液化可破溃至腹腔，肠腔，或通过腹壁而向外排出，病痊愈后可见散在的或广泛的钙化现象。

主要症状为一般结核中毒症状及局部症状，慢性中毒症状为长期不规则低热，食欲减退，消瘦，容易疲劳，睡眠不安，情绪不稳等，局部胃肠道症状有恶心，呕吐，腹泻，便秘，腹胀，腹痛等，其中以腹痛为最常见，腹痛可为经常持续的轻度钝痛;但更类似绞痛，腹痛多位于脐周或腹部深处，多在左上腹或右下腹，因此有被误诊为急性阑尾炎而做手术者，视诊和触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆，触诊可发现典型的压痛点，常在右下腹相当于阑尾炎点处，或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处，有时可触到1个或多个肿大淋巴结，小如蚕豆，大可似手拳，有压痛，触诊应在清晨空腹清洗灌肠后进行，肿大淋巴结有时可引起压迫症状：压迫门静脉使回流受阻，产生腹水及腹壁静脉扩张;压迫下腔静脉可引起下肢水肿;压迫胸导管可引起乳糜性腹水;压迫幽门可致幽门狭窄;压迫肠道可引起不全性肠梗阻，此外，患儿往往有黄或白厚舌苔，表示消化功能不好，有时呈高度过敏，如反复出现疱疹性结膜炎等。

(一)治疗

应注意营养，食用多含蛋白质、维生素和铁质的食物。并用抗结核药物治疗，方法基本上同结核性腹膜炎，疗程1～1年半。肿大淋巴结压迫腹内脏器产生相应症状，经内科治疗无效时，可考虑外科手术，解除压迫。干酪坏死的淋巴结可将干酪样物剔除。其余未产生压迫症状的淋巴结，一般不予处理。

该病以非手术治疗为主当并发肠梗阻，或淋巴结化脓穿破致腹膜炎时，则需手术治疗。有时为了诊断，需要除外恶性淋巴瘤或其他肿瘤时也行剖腹探查。

1.支持疗法 活动性肠系膜结核应卧床休息纠正营养不良，必要时可给以静脉内高营养，输血或输入血浆蛋白。

2.抗结核治疗

(1)抗结核药物的选择：对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核，但疗程必须在1～1.5年。对初 结核性肠系膜淋巴结炎治病例，链霉素异烟肼、吡嗪酰胺和利福平等第一线药物为首选为了延缓或防止耐药性的产生，目前强调2～3种药联合治疗，用利福乎、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎病人可能曾接受抗结核药物治疗对一线药物产生一定的耐药性，可考虑第二线药物，如乙胺丁醇、乙硫异酰胺卡那霉素、环丝霉素等。

(2)治疗方案：①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。

一般在治疗开始后1～2周内，患者的自觉症状即可改善食欲增加体温和大便趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期，即使给予合理、足够抗结核治疗，仍不能防止并发症的发生

(3)药物副作用：副作用发生的时间以前半月内最多见，超过60天无副作用者，继续服药则很少发生副作用。

副作用多发生在肝脏、胃肠、神经肾、关节、皮肤、血液等器官系统。按其发生的频率，大致排序为：肝损害、胃肠反应过敏反应和神经反应，其他副作用很少见。

①肝损害：多为一过性。较多见于异烟肼(雷米封)、利福平吡嗪酰胺、对氨水杨酸(PAS)等。肝脏损害的发病率与年龄及用乙醇有关，在含异烟肼和利福平的多药方案，转氨酶升高可达30%。

②胃肠反应：是最多见的副作用常见于对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。

③关节肿痛：多见于吡嗪酰胺、乙胺丁醇，与利福平合用可减少发生。

④神经系统副作用：大剂量应用异烟肼可引起周围神经炎;链霉素损害平衡功能;卡那霉素等以损害听力为主;视神经损害是乙胺丁醇的主要副作用。

⑤过敏反应：多见于间歇疗法或复治的患者，通常在用药后2个月内发生链霉素、利福平、对氨水杨酸(PAS)发生过敏较多，乙胺丁醇发生过敏反应比异烟肼、链霉素和对氨水杨酸(PAS)晚。

⑥血液系统副作用：是致死亡的重要原因，最常见的是利福平所致的血小板减少性紫癜，氨硫脲引起的血液异常最多。

⑦肾毒性：最常见于氨基糖苷类药物。

3.对症治疗

(1)腹泻：可用碱式碳酸铋(次碳酸铋)0.6g3次/d

(2)腹痛：给予颠茄阿托品等药物，严重者可给予输液及钾盐。

(3)不完全梗阻：除上述对症治疗外，应行胃肠减压。

4.剖腹探查 本病常疑为急性阑尾炎而施行手术。术中可以发现阑尾多属正常，但肠系膜淋巴结多数有肿大，腹腔中并可有少量积液此时可照例予以阑尾切除，淋巴结可摘出1枚做活组织检查，腹腔则缝合而不予引流，患者大都可以痊愈。

(二)预后

预后良好，淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。

慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化，破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管，长期不愈，这种病例称肠系膜结核，现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时，预后与该二病有直接关系。

1.控制传染源，减少传染机会

结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应做详细检查(摄胸片，PPD等)，对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种

实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施，卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次，划痕法现已很少采用，卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划，但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种，新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗

主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/(kg·d)，疗程6～9个月，父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上，用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异烟肼。

抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

诊断可根据结核病接触史，结素试验阳性，临床症状，腹部深触诊及直肠探查等决定，腹部X线平片可发现钙化灶，在本病慢性演变及反复恶化过程中，对确诊有帮助。

鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎，根据我们治疗的肠系膜淋巴结结核患儿，曾被误诊为阑尾炎者最多，甚至误诊达2～3年之久，其次为肝炎，非特异性肠系膜淋巴结炎，包虫病，蛔虫病等，此外，偶需鉴别者尚有胃及十二指肠溃疡，胆囊炎，腹部淋巴结肿块应与限局性回肠炎，淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。

引起腹泻，腹痛;肿大淋巴结压迫门静脉使回流受阻，可产生腹水及腹壁静脉扩张;压迫下腔静脉可引起下肢水肿;压迫胸导管可引起乳糜性腹水;压迫幽门可致幽门狭窄;压迫肠道可引起不全性肠梗阻。