小儿成骨不全

成骨不全(osteogenesis imperfecta)又称脆骨病，表现为全身性结缔组织异常。其特点是多发性骨折，蓝巩膜、进行性耳聋，牙齿改变、关节松弛和皮肤异常。遗传学多属常染色体显性，有些病例表现为常染色体隐性遗传，隔代遗传的病例亦有报道。

(一)发病原因

除少数病例外，成骨不全都是形成Ⅰ型胶原的两条链之一发生突变而引起的正染色体显性遗传疾病，21链(编码于第17号染色体)的两个复制链和22链(编码于第7号染色体)的一个复制链，构成了一个长约1000个氨基酸且带有甘氨酸-X-Y的重复，三联体的三螺旋构型，三个三螺旋结构互相缠绕形成一个超螺旋构型，Ⅰ型胶原是骨和结缔组织的主要结构蛋白，少数先天性成骨不全系正染色体隐性遗传。

(二)发病机制

主要表现在构成全身皮肤，肌腱，骨骼，软骨以及其他结缔组织的主要成分胶原蛋白发育不良，有作者报道，病人的胶原组织中脯氨酸的成分过多，当病人口服脯氨酸后，血内脯氨酸的高峰较正常小儿低。

在骨骼方面主要是成骨细胞生成减少或活力减低，不能产生碱性磷酸酶，或者两种情况均兼而有之，以致骨膜下成骨和软骨内成骨受到障碍，不能正常成骨，组织学的改变是松质骨和皮质骨内的骨小梁变得细小，并钙化不全，其间尚可见成群的软骨细胞，软骨样组织和钙化不全的骨样组织，而骨的钙盐沉积进行正常，上述的病理变化造成骨质脆弱和骨质软化。

临床类型有2种：

1.先天性成骨不全 属严重型，出生时就有多发骨折，产程中或子宫内的轻微外伤就可引起骨折，肢体短，有畸形并有磨擦音，颅骨如膜性，此型病儿常因颅内出血而成死胎。

2.迟发型成骨不全 不如先天型严重，出生时均表现正常，重症者在婴儿期可发生骨折;轻型发生骨折较晚，最轻者只有巩膜发蓝而不发生骨折，迟发型病儿的主诉为走路晚，一般多在骨折后才就医，先天型和迟发型中的重症相同，常失正常体形，骨折后肢体弯曲，以及驼背和脊柱侧弯和后突等，前额宽，额骨前突，颞骨向两侧突出，枕骨后突，使头颅增大，左右径宽而前后径短，以致面颅不成比例，呈三角型。

巩膜蓝染最为常见，偶有正常巩膜，由于巩膜薄而透明，使眼内的色素可见，从深天蓝色到浅蓝色，所谓的“土星环”是很常见的体征，这是白色巩膜紧包角膜之故，有些病儿可有远视，角膜可以混浊。

骨质脆弱系本症突出特点，轻度外伤即便是肌肉收缩也可引起骨折，骨折次数的多少依本症的类型而定，重症在初生时即可有100多处骨折，迟发型到儿童时期始有骨折，下肢易受外伤，故骨折机会多，一旦发生骨折则会因肢体的成角畸形以及长期制动引起的广泛萎缩而易反复骨折，病儿骨折处疼痛甚微，这是因为患儿对多次骨折已习惯，骨折愈合速度正常，骨痂很大，在X线照片上很像成骨肉瘤。

长骨骨折可致各种成角弯曲畸形，不制动可形成假关节，骨骺的轻微骨折可导致干骺早期愈合，女性骨盆骨的畸形可影响以后的分娩。

肌肉张力低下，行走无力，常易跌跤，皮肤菲薄，似半透明状，皮下易出血，毛细血管脆性试验阳性，做手术后外科伤口瘢痕较宽。

可因脊椎压缩骨折及韧带松弛引起脊柱后突和脊柱侧弯，关节可因韧带与关节囊松弛而有超出正常范围的活动，外翻足，扁平足及习惯性关节脱位也较常见。

由于缺乏牙本质，乳牙和恒牙均可受累，源于外胚层的牙釉质则属正常，牙易碎，也易发生龋齿，牙常呈黄棕色，灰黄色或透明的蓝色，多发育不良，咬合不佳，若牙齿单独受侵犯，则称成牙不全或遗传性成牙不全。

进行性耳聋，开始于不同年龄，以青春期后为多见，可为耳硬化或听神经受压所致的传导性或神经性耳聋，有些病人可无听力障碍，有的病儿发音呈尖叫声。

(一)治疗

无特殊治疗。对激素及多种药物均未能确定疗效。骨折时固定的时间应尽量缩短，以免发生广泛骨萎缩。复位时应防止畸形，对多发骨折的病儿最好用髓内针作 内固定。治疗先天性成骨不全的理想方法是用正常的基因替代病人有缺陷的COLIA1或COLIA2基因。但目前还做不到。1999年Horwitz等人发 表了用正常兄弟姐妹的骨髓移植给已经抑制后的病人。用本方法治疗了病情非常严重的3例成骨不全病儿。日后受者活检发现病儿的骨密度增加，生长速度加快，发 生骨折的频率明显降低。但3例中有1个病儿并发肺功能不全，治疗期间发生败血症。因此，推广这种治疗要极为慎重。

(二)预后

先天型胎儿发病不能成活, 或在婴儿期夭折, 偶达青春期但都长期卧床。迟发型的预后各异，有逐渐好转的倾向。青春期后骨折渐减少，这与性激素有关。成年后病人自己知道预防摔倒，避免骨折。文献曾报道 1例重症患者活到59岁。

参照遗传性疾病的预防措施,做好遗传学咨询工作。

诊断

4项主要诊断标准是：

1.骨质疏松和骨的脆性增加。

2.蓝巩膜。

3.牙质形成不全(dentinogenesis imperfecta)。

4.早熟性耳硬化(premature otoclerosis)。

上述4项中出现2项特别是前2项，即可诊断，结合影像学检查有助于诊断。

鉴别诊断

1.迟发性幼年骨质疏松 普遍性骨质疏松，椎体双凹变形或扁平椎体，以及脊柱的侧后突畸形和易骨折等，与成骨不全相似;但后者尚有头大，两侧颞骨外突，扁颅底，面小呈三角形，蓝色巩膜，多发缝间骨，并有家族史等均与前者不同。

Ⅰ型OI的诊断有时十分困难，凡遇青少年骨质疏松或围绝经期出现的严重骨质疏松症均应想到Ⅰ型OI可能。

2.骨软化和佝偻病 无骨脆易折，无蓝色巩膜，矿化前沿带模糊呈毛刷状或杯口状，骺软骨盘增宽，骨软化多见于孕妇或哺乳期妇女，有骨痛，血清钙，磷均降低。

3.维生素C缺乏症 病人亦有骨质疏松，但皮下，肌间，骨外膜可有出血点，可有剧痛并可出现假性瘫痪，骨折愈合后可出现钙化。

4.骨肉瘤 成骨不全病人骨折部分可出现大量骨痂，多数为良性，仅少数有血沉和血ALP升高，必要时可行骨活检鉴别。

5.关节活动过度综合征 关节松弛和活动过度是OI的特征之一，应与引起这一改变的其他胶原缺陷性疾病如良性关节活动过度综合征，Morquio)综合征，Ehlers-Danlos综合征，Marfan综合征，Larsen综合征等鉴别，此外，特殊类型的OI可表现为Cole-Carpenter综合征，或青少年型骨质疏松，Ehlers-Danlos综合征，OI合并原发性甲旁亢，OI合并牙质生成不全(dentinogenesis imperfecta，DI)，OI样综合征，应注意鉴别。

先天性成骨不全常因颅内出血而成死胎，迟发型成骨不全可反复引起骨折，常成角畸形，形成假关节等，可发生外翻足，扁平足，习惯性关节脱位也较常见，可有成牙不全，进行性耳聋等。