小儿胆道蛔虫症

胆道蛔虫症(biliary ascariasis)由于蛔虫进入胆道引起胆道及胆道开口奥狄(Oddi)括约肌痉挛而发生腹部阵发性剧疼，多发生在学龄儿童，近年来发病率明显下降。

(一)发病原因

下列因素可诱发胆道蛔虫症：

①肠功能紊乱：如发热腹泻，肠腔内环境发生改变，促使蛔虫活动增强。

②驱虫药不足，激惹蛔虫活动增强。

③药物或饮食改变了肠腔内酸碱度，蛔虫厌酸喜碱，低酸可促使蛔虫逆行向上，小儿肠道内常有蛔虫寄生，但一般不出现症状，当饥饿，高热，胃肠道术后或服用驱虫药剂量不当后，改变了机体的正常环境，胃肠道功能紊乱，内在环境改变，加上蛔虫有钻孔的习性，蛔虫就可以窜到十二指肠，当胆道下端Oddi括约肌松弛，功能不全，胆道扩张，嗜碱性的蛔虫容易钻入胆道，蛔虫进入胆道后的机械性刺激使胆道口括约肌痉挛，也带来了胆道感染。

(二)发病机制

当空肠，回肠内蛔虫受到刺激，可逆行向上至胃和十二指肠;蛔虫有钻孔的习性，当Oddi括约肌放松时，蛔虫即进入胆总管，肝管，甚至进入肝内，蛔虫进入胆道后因虫体的活动引起平滑肌痉挛发生剧烈上腹疼痛，并可因虫体带入细菌(主要是大肠埃希菌)发生胆道感染，引起肝脓肿，可严重地威胁患儿生命，一般小儿胆道蛔虫症多为一条蛔虫的前半部进入胆道，但也曾见过数十条蛔虫进入一个4岁小儿胆总管内的报道。蛔虫进入胆道后，可自动或被动排出，胆道内蛔虫退出有3种形式：

①部分虫体在胆管内，尾部仍在十二指肠，因头部受到胆管痉挛的压迫，尾部强烈卷曲使虫体退出胆道，这种形式最多见。

②虫体全部进入胆管，以后虫头调转，渐渐钻出。

③虫体死亡或麻痹后，部分腐烂，随胆汁排出，然而数量较多的蛔虫进入胆道或肝内，则不易退出。

有蛔虫感染史，主要症状有：

1.腹痛呕吐

起病急骤，突感右上腹剧烈疼痛，不能安卧，弯腰翻滚，哭闹出汗，面色苍白或涨红，精神不好，食欲不振，有时呕吐，偶吐蛔虫，间歇期疼痛基本消失，或只有上腹部微痛，短时间后再次发作剧烈疼痛，发作与间歇无规律，与蛔虫活动有直接关系，蛔虫死在胆道内或退出胆道则疼痛渐消失。

2.体征

主要在右上腹剑突旁有小范围压痛区，不发作时压痛点仍存在，并发症发生后，压痛范围增大且出现腹肌紧张，伴有发热，极少病人出现黄疸。

(一)治疗

单纯胆道蛔虫症用非手术疗法，大多在1周内痊愈。疑有多数蛔虫进入胆道和有严重并发症时需手术治疗。 　　

1.非手术疗法

主要措施是解痉止痛，促使蛔虫排出及预防或治疗感染。 　　

(1)中药疗法：以安蛔祛虫为目的。 　　

(2)针刺疗法：迎香透四白，用捻转法。人中用震颤法。 　　

(3)解痉止痛剂：学龄儿童用哌替啶(杜冷丁)1～2mg/kg加阿托品0.3～0.5mg肌注。口服阿司匹林有止痛解痉作用，高酸性物也有驱虫作用。 　　

(4)抗生素：庆大霉素、甲硝唑(灭滴灵)及红霉素等用以预防和控制感染。 　　

(5)驱虫药：参阅蛔虫病节或用氧驱虫。 　　

2.手术疗法

胆道蛔虫症的手术指征为： 　　

(1)长期(1周以上)严重的剧痛，非手术疗法不能控制，剑突下肌紧张范围扩大或有黄疸者。 　　

(2)肝肿大有压痛，经超声波检查疑有肝脓肿。 　　

(3)胆道造影证明胆道内死虫长期不能排出者。手术方法为切开胆总管取虫，并作胆总管引流。 　　

(二)预后

及时诊断治疗，防止发生并发症，多数预后良好。

养成良好的饮食习惯，饭前，便后洗手，2岁以上小儿应定期服用驱虫药;增强体质，加强营养，增强抵抗力。

诊断

1.临床特点 有便虫或吐虫史，有服驱虫药史，阵发性剧烈上腹疼痛及剑突右侧压痛点。

2.实验室检查和辅助检查结果 做十二指肠引流，三部分引流液都可有蛔虫卵，根据以上可做出诊断。

鉴别诊断

与胆囊炎，胆石症和胰腺炎相鉴别，但本症可引起前述并发症，依靠病史和辅助检查协助鉴别诊断。

胆道蛔虫症的并发症主要有下列几种：

1.胆道感染 多为大肠埃希菌感染，患儿发热，右上腹压痛紧张范围扩大，且持续存在，有时于右季肋下能摸到肿大疼痛胆囊，末梢血象白细胞增高。

2.胆道坏死 原来的阵发性剧痛减轻，但剑突及右季肋下压痛区扩大，并出现腹肌紧张，如有坏死穿孔，则肌紧张范围更扩大至左上腹或右下腹，发生胆汁性腹膜炎时，出现全腹膨胀，肌紧张，并有时出现休克。

3.肝炎和肝脓肿 蛔虫引起的肝炎表现为肝大并有压痛，高热，白细胞增高以及转氨酶上升，脓肿形成时，原有的阵发性剧痛消失，而以高热，肝大及压痛为主要症状，肝脏超声波检查可测知单一或多发脓肿，有时肝脓肿破入膈下或胸腔，出现膈下脓肿或脓胸。

4.胰腺炎 由于胆道出口括约肌痉挛及蛔虫堵塞胆道出口，使胰液反流而发生急性胰腺炎，左上腹有压痛和腹肌紧张，血及尿淀粉酶增高。

5.肝脏，胆道出血 蛔虫上行入肝内小胆管，因严重感染可导致肝或胆道出血，经消化道排出，表现为大量血便，呕吐咖啡样物或呕血。

6.胆石症 胆道内蛔虫卵或蛔虫残体都可成为核心，形成结石，是胆道蛔虫的后遗症，在儿童期很少见。