小儿骨与关节结核

骨与关节结核病(tuberculosis of bone and joint)是结核菌侵入，并在其中生长繁殖，进而使骨或关节发生一系列的病理改变，又称为骨，关节结核病。随着经济发展，生活水平和儿童保健工作不断改善，其发病率已逐年下降，但本病仍为临床常见。

(一)发病原因

本病多为继发性结核病变，其中80%病变的结核菌是从肺结核经血路侵入骨，关节所致，少数继发于淋巴结和消化道结核，骨与关节的直接感染罕见。

(二)发病机制

病理变化比较复杂，它可分为骨结核，滑膜结核和全关节结核，基本病变包括局部干酪样坏死，结核性肉芽肿形成以及由此造成骨组织，关节软骨和滑膜组织的继发破坏，骨结核可发生于任何骨骼，但椎体结核最常见;其次为手，足骨和尺桡骨，骨结核的病理改变在松质骨和密质骨有所不同，松质骨结核若发生于中央部位，以浸润及坏死为主，坏死骨游离后形成死骨，而边缘性松质骨结核仅形成局限性骨皮质缺损，密质骨结核多开始于髓腔，以溶骨性破坏为主，多无死骨，但脓液沿福克曼管汇集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成葱皮样骨膜反应，关节滑膜结核主要有滑膜充血，水肿，渗出和炎细胞浸润，稍迟则出现滑膜增生肥厚，全关节结核是指构成关节的3种组织，即关节软骨，骨端松质骨(儿童即骨骺)和滑膜均被累及的病理状态，常见的发病部位依次是膝，髋和肘关节，软骨本身缺乏血管，故血源性软骨结核极少见，而骨端松质骨和滑膜同时感染的机会也颇少见，因此，早期的关节结核多是单纯性骨端结核或滑膜结核，当滑膜结核的肉芽组织侵入关节软骨的上，下方，使其破坏脱落，并累及和破坏骨端松质骨，或者骨端松质骨结核的脓液穿破关节软骨进入关节腔，并感染滑膜组织，均导致全关节结核，若病变在早期不能有效控制，将使关节软骨大部分破坏，即使病变已停止，关节功能也会大部分丧失，甚至发生纤维性或骨性强直。

骨，关节结核属慢性感染性疾病，所以发病隐匿，开始病人常有低热，易疲劳，食欲减退和体重减轻，病变处虽有疼痛，但多不剧烈，婴幼儿可因疼痛而常常夜间啼哭，关节功能障碍和肌肉萎缩多不明显，往往与健侧比较方能发现异常，随着病变发展，关节功能则将明显受限，或关节强直或发生固定性畸形，由于膝，踝，肘及腕关节位置浅在，关节肿胀和压痛较易发现，而位置较深的肩，髋和脊柱结核则不易引起注意，但在病灶附近或远隔部位，可发现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液，干酪样物质及细碎的死骨流出。

(一)治疗

目前仍主张全身治疗和局部治疗相结合。前者包括适当休息、加强营养和抗结核药物治疗。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等疗效好，副作用少，常作为治疗结核的一线药物。因链霉素对第Ⅷ对脑神经损害较大，故应慎用。药物治疗应该遵循早期、联合、足量及全程的用药原则，整个疗程的用药时间不少于9～12个月。每天用药需要2种或2种以上的药物同时应用，持续4～8周更换其中1种药物，如此交替使用。局部治疗主要有对受累肢体的制动和手术治疗。通常采取皮肤牵引或石膏固定，使受累肢体保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痉挛明显缓解之后，可适当进行功能练习。手术治疗的方法较多。如病灶清除，滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等，选择手术方法，诸如椎体结核出现脊髓受压的症状与体征。就应及时手术治疗，在清除病灶的同时，还需做脊髓减压。然而。病灶清除术是最常用的手术，在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下，通过不同的手术途径，显露及进入病灶，清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液，可明显缩短疗程，防止并发症和保留关节及肢体功能，术后继续用药物治疗，可使骨、关节结核彻底治愈。

(二)预后

如能早期发现及时治疗预后尚好,如发生并发症,如脊柱结核发生截瘫则影响预后,关节固定畸形,则影响相应运动功能。

1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片，PPD等)，对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施，卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次，划痕法现已很少采用，卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划，但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种，新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射，接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗 主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药者， 用于化学预防药物主要为异菸肼，剂量为10mg/(k·d)，疗程6～9个月，父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异菸肼治疗，剂量同上，用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异菸肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异菸肼。

抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异菸肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异菸肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月;若系耐异菸肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

根据结核病接触史，结核菌素试验阳性，肺结核的存在及上述特殊症状进行诊断，X线表现有助于诊断。

脊柱结核应与佝偻病性脊柱后突(rachitic kyphosis)，脊柱先天性或后天性畸形，急性骨髓炎，脊髓及脊柱的肿瘤等鉴别;关节结核应与化脓性关节炎，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，慢性骨髓炎，外伤性滑膜炎(traumatic synovitis)及先天性梅毒性关节炎等相鉴别。

可发生寒性脓肿，关节强直或发生固定性畸形，常合并关节脱位和畸形，椎体结核可见椎体破坏，椎间隙变窄或消失，可致患儿营养不良。