小儿过敏症

过敏症(anaphylaxis)有时又被翻译为过敏性休克或严重过敏反应，它是临床免疫学方面最紧急的事件。现在描述为一组包括免疫或非免疫机制、常常是突发的，涉及多个靶器官的严重临床症状，是一个具有多种诱发物、致病机制不尽相同的临床综合征。

(一)发病原因

1.食物 任何食物包括大白菜在内都可能诱发过敏症，但最常引起过敏的是牛奶，蛋清，花生和其他豆科植物，坚果等少数几种食物。

2.与禽类有关的疫苗 有麻疹，腮腺炎，黄热病和流行性感冒疫苗，引起不良反应的主要是疫苗中的禽蛋白以及在某些疫苗中的水解明胶，山梨醇和新霉素，病史常能提供有关线索。

3.膜翅目昆虫 如蜂类可引起致敏者发生局部或全身过敏症，可以各种有关蜂毒液作皮试诊断。

4.药物 其中以β-内酰胺抗生素和阿司匹林/非类固醇类抗炎剂最常见。

5.皮肤试验和IT 由于所用变应原也是或可能是患儿过敏的变应原，因而极易诱发过敏。

6.运动 最近发现新的一类患者，他们在运动后出现风团和其他过敏症状称为运动诱发过敏症(exercise-induced anaphylaxis，EIA)，有一些患者在饭后运动就会发生，与食物的种类无关，而另一些则在食入特殊食物后才随着运动出现反应，称运动依赖食物诱发过敏症，预防的方法是在饭后2h内不要运动。

7.寒冷 亦可诱发过敏症，轻者遇冷全身起风团，发痒，暖和后很快消失，重者可诱发全身性过敏症，这类患者应避免过冷和游泳，一旦出现症状，应尽快使身体暖和。

8.天然橡胶 99%是来自橡树的胶乳(latex)，诊断依靠皮肤点刺试验，体外检测胶乳特异性IgE不及皮试敏感，目前我国尚无胶乳提取液，可以橡胶制品作快速斑贴试验，20～30min观察结果，胶乳是制造各种橡皮手套，医用的各种橡皮导管，麻醉用口罩，玩具，奶嘴等的原料，因此，任何患儿在吸吮奶嘴，吹气球，玩橡皮玩具或用其他胶乳制品后出现症状，应疑及对胶乳过敏，对胶乳过敏者还会对多种蔬菜，水果过敏。

9.在手术的全身麻醉期间 90%的过敏症在静脉用药3min内发生，常涉及肌肉松弛剂，胶乳过敏反应通常发生于20～60min，对100例麻醉期间出现的全身反应观察如下：循环虚脱(circulatory collapse)68%，全身潮红55%，皮肤水肿(主要累及面部)55%，支气管阻塞23%，心跳停搏11%，神经肌肉阻断药如氯琥珀胆碱(司可林)，阿片类止痛药，手术期间使用的抗生素或鱼精蛋白(protamine)，胶乳，输血和麻醉剂也易诱发。

10.原发性复发性过敏症 其中许多只是暂时未找到病因，因此，其诊断主要是排除试验，有些患者在餐后出现严重哮喘反应，可能是由于食物中的偏亚硫酸氢盐所致，另一些反复发作不明原因休克，可能为牛奶中潜在的青霉素所致等等。

(二)发病机制

许多过敏症为IgE介导，MC脱颗粒释放主要介质组胺和其他血管活性胺类，LTs，PG和PAF等，组胺在血浆中的半衰期很短，但已确定它是引起人类过敏症的重要介质，至于非IgE介导的过敏症的产生机制不十分清楚，推测是由于补体被激活导致过敏毒素C3a和C5a的产生，这些分子可直接使平滑肌收缩和血管通透性增加，神经肽类如SP，血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)，生长激素释放抑制因子(somatostatin，SOM)有较强的诱发介质释放的能力，特别是有刺激组胺快速释放的能力，阿司匹林和非类固醇类抗炎剂引起过敏反应的机制尚不完全了解，促肥大细胞分泌剂如阿片类物质，被认为是由于诱发了组胺的快速释放所致，但许多学者认为宿主对介质的敏感性更重要。

人类致死性过敏症的主要病理改变包括急性肺过度膨胀，喉水肿，内脏充血，肺水肿，肺泡内出血，荨麻疹/血管性水肿，但有些患者未见病理改变，有人用先进的组织病理技术发现80%的致死病例有心肌损伤。

本综合征的起病，表现和过程不一，与变应原的强度，患者的健康状况和遗传素质有关，一般症状开始很快，可发生于暴露于诱发物后几秒几分，也可发生于1h以后，有些患者在症状出现之前有先兆，但这些早期症状如焦虑，头晕，患者往往说不清楚，症状呈全身性，轻重不等，大多数患者以皮肤症状开始，皮肤潮红并常伴出汗，红斑，瘙痒特别多见于手，足和腹股沟，荨麻疹/血管性水肿是暂时的，一般不超过24h，重症可见发绀，上呼吸道症状有口腔，舌，咽或喉水肿，其中喉水肿从声音嘶哑，失语到窒息轻重不等，后者是致死的主要原因;下呼吸道症状有胸紧，刺激性咳嗽，哮鸣，呼吸停止等，心血管系统症状有低血容量性低血压(严重时对升压剂无反应)，心律不齐(常见心率加速达140次/min，如患者正用β阻滞药可发生缓脉)，心肌缺血，心脏停搏，胃肠道症状有恶心，呕吐，腹绞痛，腹泻，其中腹痛常是本病的早期表现，胃肠道症状不常见，而且决不会单独出现，泌尿生殖系统表现有尿失禁，子宫收缩，神经系统症状有焦虑，抽搐，意识丧失等，患者多疲乏无力，此外，患者还会因暂时脑缺氧出现一些精神症状。

上述症状和体征既可单独存在也可联合出现，大多数严重反应涉及呼吸和心血管反应，开始就意识丧失者可在几分钟内死亡，也可发生在几天或几周后，但一般过敏反应的症状开始越晚，反应的程度越轻，在早期过敏反应消散后4～8h，可再次出现晚期反应。

任何途径包括口服，静脉，皮肤，局部应用，吸入和黏膜接触均可致过敏症，成人严重病例易诱发休克，而小儿更易涉及呼吸道，因而严重病例特别要警惕呼吸道症状，如患者有气道堵塞，胸部X线可能示肺过度膨胀和(或)肺不张，如患者有休克，由于大量渗出，可见血液浓缩，偶有出血，多少不定，可有心肌缺血或损伤的表现。

(一)治疗

由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理极为重要，开始治疗越晚，死亡率越高。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和维持有效的血液循环。

1.一般处理 尽可能迅速移去或中止诱发症状的原因或诱发物;伴低血压者应采取头低足高位;必要时吸氧和用支气管扩张剂。在情绪上要消除他们的紧张和恐惧。

2.药物的应用 首先小儿皮下注入1∶1000肾上腺素，按0.01ml/kg，最大量0.3ml，如需再用，应间隔15～30min。肾上腺素起效快速，是过敏急救的首选。其次，抗组胺药和皮质激素。但它们不是急救的首选药物。如病情较重可尽快静脉输液，以补充从血管溢入组织间的液体，以治疗休克和纠正酸中毒。这也是急救中非常重要的一环。观察2～4h后，患者症状已经消退可回家，但仍要严密观察。要尽可能在医疗单位观察时间长一些为好。

对所有全身反应提供有效的初期处理。对全身反应的尽早认识以及迅速用肾上腺素，是治疗中至关重要的一环。经初步处理患者有所好转后，应迅速送至有条件的地方去继续治疗。如症状持续或加重，应就地采取其他措施，根据情况，立即请有关科室会诊，一起参与抢救。总之，急救必须分秒必争。

(二)预后

一般说来，在抗原刺激后症状开始得越晚，严重程度越轻，恢复也越快，可在几小时内恢复，有时需要几天，通常完全恢复。如曾发生心肌梗死，则需严密监护，不过在小儿少见。治疗开始越早，预后越好。因此，预防和早期的及时处理极为重要。

由于本症可危及生命，所以预防十分重要，采集一准确而完整的病史不只对诊断，对预防来说也很重要，找出以前发生过敏反应的规律和原因，查出诱发物，特别是潜在的诱发物及其交叉反应物并进而避免暴露，此外，大多数药物致变态反应不能以皮试诊断，疑及者需要服药时，种类应尽可能少，有利于诊断和预防，在进行免疫疗法过程中发生过全身过敏反应，应酌情减量，并在以后注射时至少留观20min，曾发生过严重过敏反应的患者，随时都有再次发生严重过敏反应的可能，应备一急救小箱，内装有已盛有1∶1000肾上腺素的注射器和β2吸入剂，以备紧急情况应用。

采集一详细而完整的病史和临床表现特点加之实验室检查结果有助于诊断。

鉴别诊断

1.不伴荨麻疹和血管性水肿的突发虚脱 常发生于注射或疼痛后，患者面色苍白，主诉恶心，但在晕厥之前，皮肤不痒，不发生发绀，亦无呼吸困难，平卧后症状几乎立刻好转，可能有大量出汗和缓脉。

2.过度换气引起的呼吸困难和虚脱 但它除全身和口周发麻外，一般不伴其他症状和体征，血压和脉搏也正常。

3.精神因素 在十几岁的女孩中较多见，其症状大多是能以意志控制，也能在提示下重复，体检和实验室的检查无异常，对这类患者首先要作好疾病的排除工作，然后，鼓励患者改正。

重症可发生休克，喉水肿，窒息，心律不齐，心肌缺血，心脏停搏，抽搐，意识丧失，多脏器功能衰竭等。