小儿急性上呼吸道感染

急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infections)和急性下呼吸道感染(acute lower respiratory infections)，急性上呼吸道感染(简称上感)，指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病，90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后，是小儿时期最常见的疾病，亦常用“急性鼻咽炎”，“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称“上感”。急性上呼吸道感染一年四季均可发生，以冬春季节发病率最高，常可侵及口腔、中耳、眼部，颈淋巴结等邻近器官。

(一)发病原因

1.病原体 以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90%以上，支原体和细菌较少见，病毒感染后，上呼吸道黏膜失去抵抗力，细菌可乘虚而入，并发混合感染。

(1)常见病毒：

①鼻病毒(rhinovirus)：有100余种不同血清型，冠状病毒(coronavirus)分离需特殊方法，两者皆为常见的病原，其感染症状局限于上呼吸道，多在鼻部。

②柯萨基病毒(parvovirus)及埃可(ECHO)病毒：此类病毒均微小，属于微小病毒(Picomavims)常引起鼻咽部炎症。

③流感病毒(influenza virus)：分甲，乙，丙三种血清型，甲型可因其抗原结构发生较剧烈的变异而导致大流行，估计每隔10～15年一次，乙型流行规模较小且局限，丙型一般只造成散发流行，病情较轻，以上三型在小儿呼吸道疾病中主要引起上感，也可以引起喉，气管，支气管，毛细支气管炎和肺炎。

④副流感病毒(parainfluenza virus)：分4种血清型，1型称“红细胞吸附病毒2型”(HA2);2型称“哮吼类病毒”1型(HA1)，往往引起细支气管炎或肺炎，也常出现哮吼;3型为地方性流行，全年均可发生，传染性强，能引起婴儿气管炎和肺炎，多数1岁内可感染;4型又称M-25，较少见，可在儿童及成人中发生上呼吸道感染。

⑤呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus)：仅有一型，对婴幼儿呼吸道有强致病力，可引起小流行，1岁以内婴儿约75%左右发生毛细支气管炎，30%左右致喉，气管，支气管炎及肺炎等，2岁以后毛细支气管炎发病减少，5岁以后，仅表现为轻型上感，下呼吸道感染明显减少，以上所述后三种病毒均属于黏液病毒，在急性上呼吸道感染中以副流感病毒，呼吸道合胞病毒及冠状病毒较为多见。

⑥腺病毒(adenovirus)：有41种不同血清型，可致轻重不同的上呼吸道感染，如鼻咽炎，咽炎，咽-结合膜炎，滤泡性结膜炎，也可引起肺炎流行，3，7型腺病毒可持续存在于上呼吸道腺体中，可引起致死性肺炎，第8型腺病毒容易在学龄儿童中引起流行性角膜结膜炎，第3，7，11型可致咽，结膜炎，1979～1983年夏季曾由于游泳在北京引起3，7型腺病毒咽结膜热流行。

(2)肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)：又名肺炎原浆菌或胸膜肺炎样微生物(简称PPLO)，不但引起肺炎，也可引起上呼吸道感染，肺炎多见于5～14岁小儿。

(3)常见细菌：仅为原发性上呼吸道感染的10%左右，侵入上呼吸道的继发性细菌感染大多属于β溶血性链球菌A组，肺炎球菌，嗜血流感杆菌及葡萄球菌，其中链球菌往往引起原发性咽炎，卡他奈瑟球菌，是鼻咽部常见菌群之一，有时在呼吸道可发展为致病菌感染，且有增多趋势，但次于肺炎链球菌和流感杆菌感染。

2.诱发因素 营养不良，缺乏锻炼或过度疲劳，以及有过敏体质的小儿，因身体防御能力降低，容易发生上呼吸道感染，特别在消化不良，佝偻病以及有原发性免疫缺陷病或后天获得性免疫功能低下的患儿，并发这类感染时，往往出现严重症状，在气候改变较多的冬春季节，更易造成流行，必须指出，上呼吸道感染的发生发展不但取决于侵入的病原体种类，毒性和数量，且与宿主防御功能和环境因素有密切关系，如居住拥挤，大气污染，被动吸烟，间接吸入烟雾，均可降低呼吸道局部防御能力，促使病原体生长繁殖，故加强锻炼，改善营养状况与环境卫生对预防上感十分重要。

(二)发病机制

小儿由于防御功能不完善，易患呼吸道感染，呼吸道黏液腺分泌不足，纤毛运动差，因而物理性的非免疫防御功能就较成人为差，分泌型IgA生成不足使气道易受微生物侵袭，通过含有病毒的飞沫，雾滴，或经污染的用具进行传播，常于机体抵抗力降低时，如受寒，劳累，淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒和(或)细菌，迅速生长繁殖，导致感染，此外，由于支气管高反应性的存在，致使部分婴幼儿因呼吸道感染等因素而诱发呼吸道变态反应性疾病。

病情轻重程度相差很大，一般年长儿较轻，婴幼儿时期则重症较多。

1.潜伏期 多为2～3天或稍久。

2.轻症 只有鼻部症状，如流清鼻涕，鼻塞，喷嚏等，也可有流泪，轻咳或咽部不适，可在3～4天内自然痊愈，如感染涉及鼻咽部，常有发热，咽痛，扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血和增生，有时淋巴结可轻度肿大，发热可持续2～3天至1周左右，在婴幼儿常易引起呕吐和腹泻。

3.重症 体温可达39～40℃或更高，伴有冷感，头痛，全身无力，食欲锐减，睡眠不安等，可因为鼻咽部分泌物引起较频繁的咳嗽，咽部微红，发生疱疹和溃疡时称为疱疹性咽炎，有时红肿明显波及扁桃体，出现滤泡性脓性渗出物，咽痛和全身症状加重，鼻咽部分泌物从稀薄变成稠厚，颌下淋巴结显著肿大，压痛明显，如果炎症波及鼻窦，中耳或气管，则发生相应症状，全身症状也较严重，要注意高热惊厥和急性腹痛，并与其他疾病作鉴别诊断，急性上呼吸道感染所致高热惊厥多见于婴幼儿，于起病后1天内发生，很少反复发生，急性腹痛有时很剧烈，多在脐部周围，无压痛，早期出现，多为暂时性，可能与肠蠕动亢进有关;也可持续存在，有时与阑尾炎的症状相似，多因并发急性肠系膜淋巴结炎所致。

4.急性扁桃体炎 是急性咽炎的一部分，其病程和并发症与急性咽炎不尽相同，因此可单独作为一个病，也可并入咽炎，由病毒所致者有时可在扁桃体表面见到斑点状白色渗出物，同时软腭和咽后壁可见小溃疡，双侧颊黏膜充血伴散在出血点，但黏膜表面光滑，可与麻疹鉴别，由链球菌引起者，一般在2岁以上，发病时全身症状较多，有高热，冷感，呕吐，头疼，腹痛等，以后咽痛或轻或重，吞咽困难，扁桃体大多呈弥漫性红肿或同时显示滤泡性脓性渗出物，患者舌红苔厚，如治疗不及时，容易发生鼻窦炎，中耳炎和颈部淋巴结炎。

5.病程 轻型病例发热时间自1～2天至5～6天不等，但较重者高热可达1～2周，偶有长期低热达数周者，由于病灶未清除，需较长时间才能痊愈。

(一)治疗

以充分休息、解表、清热、预防并发症为主，并重视一般护理和支持疗法。 　　

1.药物疗法 可分去因疗法和支持疗法。去因疗法中对病毒感染多采用中药治疗。有人从初乳中提取分泌型IgA滴鼻，0.3～0.5mg/(kg·d)，分6～8次，连续 2～3天，疗效较好。细菌性感染则用青霉素和其他抗生素。大多数急性上呼吸道感染为病毒感染，抗生素非但无效，还可引起机体菌群失调，必须避免滥用。当合并细菌感染时，如β溶血性链球菌A组引起的咽炎或扁桃体炎，青霉素有效，如2～3天后无效，应考虑其他病原体感染。高热时先用冷毛巾湿敷前额和整个头部。此外。可用一般退热药如适量阿司匹林或对乙酰氨基酚(扑热息痛)，根据病情可4～6h重复一次，但避免用量过大以免体温骤降、多汗，甚至虚脱。对轻症咳嗽小儿，尤其是小婴儿，不宜用大量止咳的中西药品。 　　

2.局部治疗 如有鼻炎，为了使呼吸道通畅，保证休息，应在进食和睡前用小儿滴鼻药，4～6次/d，每次每鼻孔2滴。婴儿忌用油剂滴鼻，恐吸入下呼吸道而致类脂性肺炎。年长儿患咽喉炎或扁桃体炎时，可用淡盐水或复方硼酸溶液漱口。 　　

3.中药治疗 上呼吸道感染在中医中称为“伤风感冒”，根据临床表现，可分为风寒感冒和风热感冒两型。中医称流行性感冒为“时行感冒”，其临床表现与风热感冒相似，属于风热感冒的重症。

②热盛时容易引起惊厥(热惊);

③易因食滞引起吐泻等胃肠证候。无论风寒或风热，其病位在表，治疗当用解表法，以辛温解表治风寒型，以辛凉解表治风热型。此外扁桃体炎为上呼吸道感染中的一种常见病，现对其中医治疗一并叙述。 　　

(1)普通感冒：

①风寒感冒：多见于较大儿童感冒初期，出现恶寒、发热、无汗、流涕、头身疼痛、咳嗽有痰、舌质淡红、舌苔薄白、脉浮紧，治以辛温解表法。处方举例：麝香9g，菊花9g，苏梗6g，荆芥穗3g，连翘9g，生石膏9g。

②风热感冒：多见于婴幼儿，发热较重，或汗出而热不解，鼻塞、流黄涕、面赤、咽红，或咳嗽有痰，舌尖稍红，苔薄白或黄白相间，脉浮数或滑数。治以辛凉解表，清热解毒法。处方举例一(用于表热重者)：银花9g，连翘9g，薄荷6g，板蓝根9g，生石膏15g，牛蒡9g。处方举例二(适用于里热重者)：银花9g，连翘9g，菊花9g，青黛3g，地骨皮9g，白薇9g，生地9g，板蓝根9g，生石膏15g。 　　

(2)流行性感冒：发病急，病情较重。全身症状较明显，容易出现营分证候，可采用风热感冒的治疗方法，结合临床随证加减。按上述普通感冒各型，随证选加下列药物：

①高热加黄芩6g;高热大便干者加小儿牛黄散，每次0.3～0.6g，每天冲服2～3次。

②暑季感冒，高热神倦，恶心、呕吐，苔腻，加麝香6g，佩兰6g。

③咳嗽重者加前胡9g，杏仁6g。

④高热惊厥可加钩藤9g，蝉衣6g或珍珠母15g。

⑤兼食滞者可加焦楂9g，建曲9g或莱菔子6g。 　　

(3)急性扁桃体炎：中医称“乳蛾”，根据临床表现不同分为“喉蛾红肿”(相当于急性扁桃体炎)和莲房蛾(相当于隐窝性急性扁桃体炎)。在急性期均为清热泻火，解毒消肿为主要疗法，同时可应用外治法。处方举例：银花9g，连翘9g，马勃3g，板蓝根9g，射干9g，元参15g，地丁9g，青黛3g。可随证加下列药物：

①表热重者加鲜芦根30g，菊花9g，无汗加薄荷6g。

②里热重时，高热口渴有汗者加生石膏15g，黄芩6g;高热舌质红、无汗者加丹皮6g。

③大便干燥加生大黄6g，另煎兑服，大便通畅则停服。

④伴有颌下淋巴结肿痛加夏枯草9g，胆草6g，赤勺9g。此外，局部可用锡类散或冰硼散吹喉，每次每侧吹少许，2～3次/d。病情重的婴幼儿，咳嗽反射可能减弱，用药吹喉时应慎重，药量宜少，以防啼哭挣扎时吹入气道。 　　

4.对并发症的治疗 对常见并发症的治疗，是处理急性上呼吸道感染的一个重要环节，必须根据轻重缓急而采取适当措施。 　　

5.一般护理 注意休息和护理，发热期宜给流食或软食，多饮水;吃奶婴儿应少量多次喂奶，以免导致吐泻等消化不良症状。室温宜恒定，保持一定湿度，有喉炎症状时更要注意。为了减轻咽痛及颈淋巴结疼痛，年长儿可用冷敷或热敷。鼻咽分泌物过多时，可取俯卧位。 　　

(二)预后

本病预后良好，有自限性，一般5～7天痊愈。全身症状如精神、食欲等，常较体温和白细胞数更为重要。如饮食、精神如常者多预后良好;精神萎靡、多睡或烦躁不安、面色苍白者，应加警惕。

1.积极锻炼 利用自然因素锻炼体格十分重要，如经常开窗睡眠，户外活动和体育锻炼等都是积极的方法，只要持之以恒，就能增强体质，防止上呼吸道感染。

2.讲卫生，避免发病诱因 穿衣过多过少，室温过高过低，天气骤变，环境污染和被动吸烟等，都是上呼吸道感染的诱因。

3.避免交叉感染 接触病人后洗手，在一般托幼机构及医院必要时穿隔离衣，隔离不但保护邻近小儿，还可减少病儿发生并发症，病房应实行通风换气，保持适宜的温度湿度，及时消毒病人的床铺衣物，以免病原播散，在家庭中，成人患者应避免与健康儿童接触。

4.药物预防 卡慢舒，婴幼儿5ml，儿童10ml口服，3次/d，3～6个月为一疗程，左旋咪唑2.5mg/(kg·d)，一周服2天，3个月为一疗程，中药黄芪每天6～9g，连服2～3个月，以上药物有提高机体细胞和体液免疫功能作用，反复上呼吸道感染儿童应用后可减少复发次数，北京友谊医院儿科曾用中药加味玉屏风散(配方：生黄芪9g，白术6g，防风3g，生牡蛎9g，陈皮6g，山药9g，研成细末)2次/d，每次3g，口服，通过3年观察，认为此药似能提高体弱儿免疫力，降低反复呼吸道感染的发病率。

5.注射疫苗 最近认为，应用减毒病毒疫苗，由鼻腔内滴入和(或)雾化吸入，可以激发鼻腔和上呼吸道黏膜表面分泌型IgA产生，从而增强呼吸道对感染的防御能力，大量研究指出，分泌型IgA对抗呼吸道感染的作用比任何血清抗体更佳，由于肠道病毒和鼻病毒的型别太多，很难用疫苗预防。

诊断

应注意下列几方面：

1.流行情况 了解当地疾病的流行情况对诊断和鉴别诊断均有帮助，患某种急性上呼吸道感染时，不但患者症状相似，其并发症也大致相同。

2.临床特点 全面体格检查以排除其他疾病，观察咽部包括扁桃体，软腭和咽后壁，如扁桃体及咽部黏膜明显红肿，咽后壁淋巴滤泡增生，婴幼儿时期的急性上呼吸道感染往往以突然高热，甚至发生高热惊厥为突出表现，同时有呕吐，腹泻等，较长儿童以鼻咽炎症状为主，表现接近成人，但常伴有腹痛。

3.血象 发热较高，白细胞较低时应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染，并根据当地流行情况和患儿的接触史排除流感，麻疹，疟疾，伤寒，结核病等，白细胞持续增高时，一般考虑细菌感染，但在病毒感染早期也可以高达15×10⁹/L左右，但中性粒细胞很少超过75%，白细胞特别高时，应排除细菌性肺炎，传染性单核细胞增多症和百日咳等，急性咽炎伴有皮疹，全身淋巴结肿大及肝脾肿大者，应检查异常淋巴细胞，除外传染性单核细胞增多症。

鉴别诊断

1.急性传染病 根据临床表现和体征一般均可作出诊断，但某些急性传染病如幼儿急疹，麻疹，百日咳，猩红热，流行性脑膜炎等，前驱症状与急性上呼吸道感染相似，因此应仔细询问病史，注意当地流行情况，结合流行病学，体征及观察病情发展才能及时作出诊断，如扁桃体上有较大的膜性渗出物或超出扁桃体范围，需认真排除白喉，当扁桃体上有脓性分泌物时应考虑链球菌感染，一般以咽涂片检查细菌，必要时培养。

2.败血症和脑膜炎 如在急性咽炎同时还有出血性皮疹，则必须排除败血症和脑膜炎。

3.与流感鉴别 流感有明显的流行病史，多有全身症状如高热，四肢酸痛，头痛等，可有衰竭状态，一般鼻咽部症状如鼻分泌物多和咳嗽等较全身中毒症状为轻。

4.与消化系统疾病鉴别 婴幼儿时期的急性上呼吸道感染往往有消化道症状，如呕吐，腹痛，腹泻等，可误诊为原发性胃肠病，上呼吸道感染伴有腹痛，可由于蛔虫骚动，肠系膜淋巴结炎引起，需与急腹症，急性阑尾炎相鉴别。

5.过敏性鼻炎 有些“感冒”患儿的全身症状不重，常为喷嚏，流涕，鼻黏膜苍白水肿，病程较长且反复发作，则应考虑过敏性鼻炎，在鼻拭子涂片检查时，如见到嗜酸性粒细胞增多，可助诊断，此病在学龄前和学龄儿多见。

6.传染性单核细胞增多症 急性咽炎伴有皮疹，全身淋巴结肿大及肝脾肿大者应检查血象，如白细胞特别高，异常淋巴细胞高时，应除外传染性单核细胞增多症。

急性上呼吸道感染如不及时治疗，可引起很多并发症，在婴幼儿时期常并发急性心肌炎，支气管炎，肺炎等，较长儿童可并发肾炎，风湿热，鼻窦炎等，并发症分三大类：

1.感染蔓延至附近器官 感染自鼻咽部蔓延至附近器官，较为常见的有急性结膜炎，鼻窦炎，口腔炎，喉炎，中耳炎和颈淋巴结炎，其他如咽后壁脓肿，扁桃体周围脓肿，上颌骨骨髓炎，支气管炎和肺炎等。

2.感染播散到全身 病原通过血液循环播散到全身，细菌感染并发败血症时，可导致化脓性病灶，如皮下脓肿，脓胸，心包炎，腹膜炎，关节炎，骨髓炎，脑膜炎，脑脓肿和泌尿系感染等。

3.变态反应性疾病 由于感染和变态反应对机体的影响，可发生风湿热，肾炎，肝炎，心肌炎，紫癜，类风湿病及其他结缔组织病等。