小儿库欣综合征

由各种病因引起皮质醇分泌增多出现典型临床症状和体征，如多血性满月脸、高血压，骨质疏松，高胰岛素血征等，称为库欣综合征。

(一)发病原因

皮质醇增多症分为两类：库欣病和库欣综合征，二者不同点在于病变部位，库欣病多由垂体腺瘤或小癌肿引起ACTH和皮质醇分泌增多;库欣综合征是由双侧肾上腺皮质增生，腺瘤和癌瘤引起，ACTH分泌受到抑制，有些非垂体性肿瘤可产生包括ACTH的各种多肽分泌增加，双侧肾上腺皮质增生，称异源性ACTH综合征。

库欣综合征儿童最常见于肾上腺皮质癌，其次为腺瘤，亦有皮质增生者。

此外由于各种疾病采用大量糖皮质激素治疗后，可产生医源性库欣综合征。

(二)发病机制

由于肾上腺皮质醇类激素分泌过多，造成多种物质代谢紊乱引起临床症候群。

皮质醇动员脂肪使三酰甘油分解为甘油和游离脂肪酸，同时又阻碍葡萄糖进入脂肪细胞抑制脂肪合成，皮质醇使胰岛素分泌，可促进脂肪合成，体内各部分蛋白质，脂肪组织对皮质激素有不同敏感性，出现向心性肥胖。

大量皮质醇作用促进蛋白质分解，抑制组织对氨基酸的摄取和合成蛋白质，机体处于负氮平衡状态，影响肌肉，骨骼，皮肤出现蛋白质过度消耗现象，并骨质脱钙及骨质疏松，影响儿童骨骼生长发育，过量皮质醇促进肝糖原异生，此外，皮质醇还拮抗胰岛素对糖代谢的作用，减少组织对葡萄糖的利用，血糖增高，可导致类固醇性糖尿病。

肾上腺皮质激素中的盐皮质激素有去氧皮质酮(DOCA)和皮质酮，亦可分泌增加，引起体内钠水潴留，钾，氯排出增多，血压升高的原因可能是皮质醇加强去甲肾上腺素对小动脉的作用，并有体内钠水潴留，患者血浆肾素活性增高，产生血管紧张素Ⅱ引起血压升高，此种病人对感染的抵抗明显减弱，皮肤和全身感染常见，是由于皮质醇使抗体免疫功能减低，抗体形成受阻。

1.脂代谢障碍 进行性向心性肥胖，呈满月脸，下颌，颈，背部腹部脂肪堆积，四肢相对消瘦，由于背颈部皮下脂肪堆积，表现为“水牛背”。

2.蛋白代谢障碍 蛋白分解增多，肌肉萎缩，肌力减低，皮肤弹性纤维断裂，在下腹部，臀部和大腿等处可见典型紫纹，毛细血管变脆等。

3.电解质紊乱 使水钠潴留，可见低钾血症，高血压，严重者并发左心室肥大，心力衰竭等。

4.生长障碍 患儿生长缓慢或停滞，身高较矮，多在第3百分位以下，若伴有男性化时，生长可超过同龄正常儿童身高。

5.性器官改变 如肾上腺雄激素增多时**表现阴茎增大，睾丸正常，假性性早熟，女性可出现阴蒂增大，另外有多毛，痤疮，声音低沉，阴毛，腋毛，甚至乳房发育等，学习成绩下降，记忆力减退等。

6.其他症状 肢痛，有时可有骨折，X线表现普遍骨质疏松，可使红细胞增加，有多血症，由于雄激素增多，可见多毛和痤疮，患儿抵抗力下降，经常继发感染，特别是皮肤真菌感染。

(一)治疗 　

Nelson综合征：垂体肿瘤切除后，在数月至数年，大约有5%～7%患儿可发生垂体瘤和色素沉着，故在治疗过程中，应用血浆皮质醇及尿游离皮质醇做监测肾上腺皮质功能的指标。 　　

1、手术治疗 　　

(1)对于肾上腺肿瘤或异位性ACTH肿瘤所致库欣综合征和垂体瘤均应切除肿瘤，术后皮质醇增生症常可缓解，但不需作肾上腺切除术，对转移者除根治原发病灶外，转移病灶应进行放疗或化疗。 　　

(2)因双侧肾上腺皮质增生其原发病变在垂体，若无明显肿瘤，一般采用肾上腺次全切除术，即切除一侧肾上腺和另一侧肾上腺的95%为宜，切除肿瘤后加用垂体照射治疗。但儿童经垂体放疗后因垂体GH细胞对放疗敏感而损伤影响生长发育。 　　

(3)垂体肿瘤摘除 适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。 　　

(4)肾上腺皮质肿瘤摘除 适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。如能明确定位，可经患侧第11肋间切口进行。如不能明确定位，则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺。术后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促进萎缩的皮质功能恢复。术后激素的维持需达3个月以上，然后再逐步减量至停服。 　　

(5)双侧肾上腺摘除 适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有： 　　

①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速，并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素，术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。 　　

②一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生复发，再次手术十分困难，故一般作右侧肾上腺全切除。 　　

2、药物治疗 　　

(1)手术后常用肾上腺阻滞药O、P′DDD，它具有选择性破坏肾上腺皮质作用，开始2～6g/d，疗效不显著可加大用量8～10g/d，用4～6周，直到临床症状缓解，或达到最大耐受量，再逐渐减量至无明显副作用的最大维持用量。副作用有头痛、恶心、眩晕、嗜睡等。 　　

(2)国外用噻庚啶治疗皮质醇增多症，为抗血清素，副作用较小。治疗剂量成人8mg/d，递增至24mg/d，疗程3～6个月。可获得近期的和较远期的临床和生化方面的缓解。 　　

(二)预后 　　

1.除单侧腺瘤经早期手术切除有良好的效果外，还没有一种疗法是完美无缺的。 　　

2.在手术治疗的基础上，应积极配合其他疗法，以期达到预期的效果。

皮质醇增多症多由垂体腺瘤引起肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤使皮质醇分泌过量所致，早期发现确诊本病，根据不同病因，早期给以治疗，临床应重视医源性库欣综合征的预防，各种疾病采用大量糖皮质激素治疗时，应设计合理治疗方案，病情缓解时应逐渐合理减少药量。

根据典型临床症状和体征加上实验室和辅助检查多可确诊。

皮质醇增多症的临床症状与皮质醇分泌亢进时间长短及分泌量有关，因此在疾病初期诊断较困难，特别难与单纯性肥胖相鉴别，一般单纯性肥胖为体形匀称身高常在均值以上，逐渐体重增长，病史中有超热卡饮食摄取，活动量少的不合理饮食和生活制度，但少数单纯性肥胖儿童也可发现高血压，水牛背，皮肤紫纹等体征，甚至24h尿皮质醇排泄量亦增高，与早期皮质醇增多症很难鉴别，单纯性肥胖的身高增长率正常，鉴别困难时需要反复检查和随访。

皮质醇增多症患儿多数有生长障碍，身材较矮，而单纯肥胖症生长发育多数较同龄正常儿童为高大，小剂量地塞米松抑制试验可使单纯肥胖症患儿尿17-羟或皮质醇排量降至正常水平有助鉴别。

常并发电解质紊乱，水钠潴留，低钾血症，发生高血压，并发左心室肥大，心力衰竭;生长障碍，学习成绩下降，记忆力减退;可有骨折，骨质疏松，多血症，抵抗力下降，经常继发感染，特别是皮肤真菌感染等。