小儿流行性喘憋性肺炎

流行性喘憋性肺炎是我国独特的流行性肺炎，本病发病急、流行面广、进展快，症状重。本病的特点是：

1.在农村出现明显的暴发流行。

2.具有喘憋和发作性喘憋的特征。

3.具有毛细支气管炎及间质性肺炎的肺部表现。

4.主要侵犯婴幼儿。

(一)发病原因

1971年浙江已从咽拭子分离出病毒，但未能进行鉴定，1975年广东汕头地区于流行期间所取双份血清，经中和试验合胞病毒Long株抗体≥4倍升高者占43%，合胞病毒可能是这次流行的主要病原，1986年初山西运城地区及1989年冬北京郊区县的暴发流行，均经快速诊断及血清学检查证明RSV是其主要病原，1992年1月河北几个地区及天津郊县流行的主要病原是RSV，最近一次是1999年11月～2000年1月，河南省汝阳县发生了一次流喘肺炎的暴发流行，病原为RSV。

(二)发病机制

目前尚无更多研究资料。

1.分型 本病根据症状轻重，可分为普通型，重型及极重型：

(1)普通型：精神较好，呼吸急促，轻度鼻扇，无发绀，喘憋症状较轻且持续时间短，一般病程较短，预后良好。

(2)重型：多有烦躁不安及嗜睡，呼吸急促，婴儿呼吸60次/min以上，心率160次/min以上，常伴有阵发性喘憋加重，出现鼻扇，三凹征及发绀，有的病儿可发现疑似心力衰竭，听诊有喘鸣音及较细密的中小水泡音，肝脏下界进行性下降。

(3)极重型：小婴儿较多见，患儿阵发性喘憋不易缓解，呼吸非常急促，婴儿达70次/min 以上，鼻扇，三凹征，发绀极其显著，在严重下呼吸道梗阻时，听不到呼吸音及水泡音，心音低钝，心率可达200次/min，肝脏急速增大，往往出现心力衰竭，呼吸衰竭，还多有代谢性酸中毒，或出现腹胀和胃肠道出血。

2.分期 临床上大体可分为发病，喘憋，减轻，恢复几个阶段。

(1)发病：潜伏期1～4天，多数急骤发病，仅部分患儿有低热，咳嗽，流鼻涕，喷嚏等前驱症状，约经24h迅速进入喘憋阶段。

(2)喘憋期：不同程度的喘憋及发作性喘憋加重为本病的特征，病儿有咳嗽，鼻扇，呼吸急促等，发作性喘憋加重时可有明显烦躁不安，心率及呼吸更为加速，面色苍白(少数面红)，口唇及指趾发绀，三凹征明显，肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音，多数尚有中小水泡音，发作性喘憋极重时可有呼吸道梗阻，听不到呼吸音和喘鸣音，肝脏下界因肺气肿而下降，重者伴有肝大，本病发热多数为37.5～39℃，少数为37℃以下或高热，喘憋多数在24h或48h内缓解。

(3)缓解期：喘憋缓解后患儿一般情况好转，肺炎体征反而更加明显，两肺可听到中小水泡音及捻发音，肝脏仍大，约2～4天，多数患儿肺炎体征逐步减少。

(4)恢复期：一般在发病的第4～7天，呼吸及精神状况好转，肺部水泡音变粗大以至消失，体温逐渐恢复正常。

(一)治疗

参见毛细支气管炎及支气管肺炎。下面对本病各型治疗作一介绍。 　　

1.普通型 以中草药为主，辅以对症疗法。原则上不用抗生素和输液治疗，隔离条件差的地方可用青霉素。 　　

(1)保证一定液体入量，尽量鼓励口服。 　　

(2)对喘憋、烦躁者，可用氯丙嗪(冬眠灵)、异丙嗪(非那根)合剂(冬眠Ⅱ号)，以每次各1mg/kg肌注，必要时加水合氯醛灌肠或口服。 　　

(3)中草药以清热解毒，止咳化痰，平喘为主。一般病例用射干麻黄汤加减，苔黄、舌红等热象明显者用加味麻杏石甘汤。 　　

(4)止咳化痰除中药煎剂外，可加溴己新(必嗽平)或竹沥水。 　　

2.重型 除应用普通型的治疗措施外，还可加用雾化吸入并注意以下几方面。 　　

(1)乳清液或从初乳提取的分泌性IgA雾化吸入治疗。 　　

(2)利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入治疗。 　　

(3)室内保持一定湿度和加强湿化气道，使痰液稀释，易于排出。痰液特别黏稠应用溴己新(必嗽平)、竹沥水，中药效果不好者，还可用糜蛋白酶超声雾化吸入治疗，2～4次/d。 　　

(4)如以氯丙嗪(冬眠灵)、异丙嗪(非那根)缓解严重喘憋效果欠佳时，可加用氢化可的松每次5mg/kg静脉滴注，仍不缓解时可试用5%碳酸氢钠3～5ml/kg缓慢静脉推注。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)注射(酚妥拉明1mg/kg加间羟胺0.5mg/kg溶于10%葡萄糖20ml中静脉滴注或缓慢静脉推注);或试用东莨菪碱注射(0.03～0.05mg/kg稀释于30ml的10%葡萄糖中静脉滴注)。 　　

(5)因口服液体困难、较长时间不能进食者应进行输液，一般用10%葡萄糖与生理盐水按4∶1配制，重症每天总液体量按60～90ml/kg计算，缓缓静脉滴入。有脱水者，可按肺炎脱水方案补液。 　　

(6)应用强心药：对心力衰竭或疑似心力衰竭病例，及时应用毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)等。 　　

(7)疑有继发细菌感染者，应用相应抗生素。 　　

3.极重型 针对严重并发症进一步治疗。 　　

(1)进行给氧的超声雾化，3～4次/d，每次15～20min，随后拍背充分吸痰，以利呼吸道通畅。 　　

(2)出现循环衰竭时，应用生脉饮(人参、麦冬、五味子)及酚妥拉明等血管活性药物静脉滴注。 　　

(3)疑似DIC者，可用活血化瘀中药，或低分子右旋糖酐，或应用肝素(参见DIC)。 　　

(4)有脑水肿征象者，给予脱水剂，一般静脉内推注20%甘露醇，每次1g/kg，最初每8小时或每6小时1次，以后渐减次数。 　　

(5)有明显代谢性酸中毒者，可于静脉点滴液中加适量碳酸氢钠，血钾降低者及时应用氯化钾。 　　

(6)呼吸衰竭继续加重，一般措施难以控制，符合应用指征者，应用人工呼吸器。 　　

(二)预后

本病住院病死率约0.5%～4%。经治疗一般发病2～4天发作性喘憋缓解，咳喘及其他症状逐渐好转，整个病程约4～7天，重者在喘憋期出现并发症，少数患儿死亡。流行后4年追随观察，有1/3病儿患支气管哮喘。

1.广泛进行防治方法的宣传，

2.发挥农村医师的作用，做到早发现，早报告，早防治，就地隔离，就地治疗，危重病例及时转送上级医院，

3.做好病儿家庭隔离，不到患者家串门，减少集体活动，以防本病传播。

典型的流行性喘憋性肺炎临床表现与毛细支气管炎基本相同，有明显的喘憋和阵发性喘憋加重，但也可有些不同之处，例如流喘肺炎肺部炎症可能更重，年龄 不仅小于2岁，2～4岁可占1/3，还有少数4岁以上患儿，关于发现流喘肺炎的流行，只要对流喘肺炎这一特殊类型肺炎有所认识，并不困难，发现流行的征兆 如下：

1.暴发流行特点 在流行季节短期内出现大量以阵发性喘憋为特点的患儿，喘憋肺炎较常年增加1倍以上。

2.喘憋特征 以发作性喘憋和喘鸣音为特点的病例占肺炎病例的50%以上。

3.患儿特点 患儿多来自农村，2岁以上患儿占相当比例。

4.病情重 肺部炎症较一般毛细支气管炎为重，住院病人中重型及极重型者较多。

与其他各种重症肺炎相鉴别，主要依靠实验室检查确诊，本病与毛细支气管是很相似，但后者无明显的暴发流行，发病年龄偏小，多为6个月以下幼婴，喘憋及肺部特征比流行性喘憋性肺炎轻，并发症较少，预后好。

心力衰竭，呼吸衰竭，代谢性酸中毒，或出现腹胀，胃肠道出血等。