小儿毛细支气管炎

支气管炎系指支气管发生炎症，小儿最常见且较严重的是毛细支气管炎，好发于冬季，可引起局部流行。毛细支气管炎的病变主要发生在肺部的细小支气管，也就是毛细支气管，所以病名为“毛细支气管炎”，通常是由普通感冒，流行性感冒等病毒性感染引起的并发症，也可能由细菌感染所致，是小儿常见的一种急性下呼吸道感染。

(一)发病原因

毛细支气管炎可由不同的病毒所致，呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病原，在中国医科院儿科研究所所见病例，分离出合胞病毒者占58%，此外，副流感病毒(3型较常见)，腺病毒，流感病毒，呼肠病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎，少数系由人肺炎支原体引起，过去，偶自本病患儿分离出流感杆菌，可能在极个别情况下为病原菌，但也可能为带菌或病毒与细菌混合感染。

(二)发病机制

病变主要侵及直径75～300μm的毛细支气管，黏液分泌增加，有细胞破坏物，纤维素堵塞，出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润，炎症可波及肺泡，肺泡壁及肺间质，肺不张，肺气肿较为明显。

常在上呼吸道感染以后2～3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难，咳与喘憋同时发生为本病特点，症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋，体温高低不一，低热(甚至无热)，中等度发热及高热约各占1/3，体温与一般病情并无平行关系，一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻，由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食， 喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，呼吸频率约60～80次/min，甚至100次/min以上，脉快而细，常达160～200次/min，有明显鼻扇及三凹征。

(一)治疗

一般治疗与护理，参见支气管肺炎。本症的治疗以对症治疗为主。 　　

1.促进排痰 增加空气内的湿度极为重要，一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助，一般雾化器可结合给氧进行雾化;超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用，每次20min，3～4次/d，吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法，只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。 　　

2.纠正缺氧 对喘憋重者首先要抬高头部与胸部，以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时，最好应用雾化器给氧，应连接口罩，或用头罩;对轻度缺氧病例，有条件的地方可试用冷空气疗法，也可采用鼻管给氧，导管尖端放在鼻前庭即可。 　　

3.止喘 在喘憋发作期间，宜用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服约1mg/(kg·次)，3次/d，也可应用支气管扩张药雾化吸入。如烦躁明显，可与等量的氯丙嗪(冬眠灵)合用(即冬眠Ⅱ号)肌注，并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显，可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴，于数小时内输入。如喘憋非常严重，一般方法难以控制时，可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3～5ml/kg，有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)静脉滴注或缓慢静脉推入，或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注;维生素K3雾化吸入;小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作，也可审慎试用。 　　

4.水、电解质平衡 争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可以静脉点滴补液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(约1/5容量)生理盐水;遇有代谢性酸中毒，可静脉输入1/6g分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件，可按[0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)=输给的碳酸氢钠毫当量数]的公式计算，先输给总量的1/2，视情况再输其余的1/2。 　　

5.呼吸道通畅 对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。 　　

6.纠正心力衰竭 并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物，对疑似心力衰竭病例，也可及早试用。 　　

7.肾上腺素 对疑似哮喘患儿，可试用小剂量肾上腺素，无效时不再重复。 　　

8.其他 最近有人试用干扰素雾化疗法，对本病及喘息性支气管炎均有疗效。对能服用汤药的患儿，中医治疗效果较好，一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减，遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒引起，故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时，可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染，应积极进行抗菌治疗。抗病毒治疗利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入疗效较好，国内研究证明，双黄连雾化吸入效果亦较明显，也可以加用干扰素α。可参见RSV肺炎的抗病毒治疗。 　　

(二)预后

病程一般为5～15天，平均为10天，治疗恰当时可缩短。在咳喘发生后2～3天以内病情常较为严重，经过正确治疗后大多迅速恢复，并在数天内见愈。近期预后多数良好，在住院的毛细支气管炎患者中，病死率约为1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿的死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长，呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，长期随访观察，22.1%～53.2%患小儿哮喘。

合理喂养，良好的卫生习惯，避免感冒等病人接触小儿，不去空气流通不好的公共场所，是预防急性毛细支气管炎的基本措施，冬季气温起伏大，要预防呼吸道疾病，首先要注意保暖，同时，秋冬季十分干燥，空气粉尘含量高，人体鼻黏膜容易受损，要多喝水，保持合适的室内湿度，并适当补充维生素特别是维生素C等。

诊断

重症病儿有明显的梗阻性肺气肿，苍白及发绀，胸部体征常有变异，叩诊每呈鼓音，每当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，或听不见，在喘憋发作时往往听不到湿啰音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音，喘鸣音往往很明显，偶有笛音等干啰音，发作时每有肋间增宽，肋骨横位，横膈及肝，脾因肺气肿推向下方，由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生比较严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒，重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低，经过正确治疗后，发展成心力衰竭者已较少见， 本症患者年龄偏小，多见于2岁以内，尤6个月内婴儿为多，发热一般不高或正常，在发病初期即可有发作性呼吸困难，喘憋明显，体检两肺满布哮鸣音，结合X线胸片检查可明确诊断。

鉴别诊断

本病有时须与以下几种疾病鉴别。

1.婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史，则有婴幼儿哮喘的可能，可试用肾上腺素或氨茶碱药物，哮喘者可迅速有效，而本症则效果不明显。

2.哮喘性支气管炎 与轻型毛细支气管炎有时不易区别，但本症无明显肺气肿存在，因而咳喘表现不重，亦无中毒症状，且以后有反复发作为其特点。

.腺病毒肺炎 多见于6～24个月婴幼儿，发热高，热程长，有明显中毒症状，且喘憋症状出现较晚，肺炎体征较明显，在胸片检查中，多可见到大片状融合性病灶。

4.粟粒型肺结核 有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病症状，结核菌素试验阳性及X线所见，均有助于结核的诊断。

5.其他疾病百日咳，充血性心力衰竭，心内膜弹力纤维增生症，硬脂酸锌(在扑粉内)吸入及异物，都可发生喘憋，有时也需鉴别。

易发生呼吸衰竭，脑水肿，心力衰竭等;发生脱水和代谢性酸中毒。