小儿脑脓肿

脑脓肿(brain abscess)是化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔,是中枢神经系统局灶性化脓感染的常见类型，在儿科虽然少见，但却十分重要，因为诊断或治疗不当会导致严重的不良后果，甚至死亡。近年来CT、MRI等诊断技术的进步大大提高了对这类局灶感染的认识，本病治疗虽很困难，但经过及时而恰当的治疗，仍可能获得较好的预后。

(一)发病原因

大多数微生物(如细菌，真菌或寄生虫)均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染，引起脑脓肿的最常见的细菌是链球菌，葡萄球菌，肠道细菌和厌氧菌，多数脑脓肿为混合性感染，链球菌和革兰阴性细菌，例如枸橼酸杆菌，沙门菌，沙雷菌属，变形杆菌，肠菌属和脆弱类杆菌属等，是引起新生儿脑脓肿的常见细菌，新生儿B组溶血性链球菌和枸橼酸杆菌脑膜炎时伴发脑脓肿的可能性非常高，故对于治疗不顺利的病例一定要常规进行CT，MRI或B超检查，以除外脑脓肿，在慢性中耳炎或粒细胞缺乏症的患者，铜绿假单胞菌感染的发病率增加。

在先天性或获得性中性粒细胞缺陷，骨髓移植术后或HIV感染的患者，脑脓肿的发生率明显增加，大多数由真菌引起，常见的真菌是念珠菌和曲霉菌;隐球菌通常引起脑膜炎，但也可引起脑脓肿，芽生菌，组织脑浆菌和球孢子菌等也偶可引起脑脓肿，其他可引起脑脓肿的致病微生物包括溶组织阿米巴，棘阿米巴，血吸虫，并殖吸虫和弓形体，各种蠕虫蚴体，如粪性圆线虫，旋毛虫，豚囊虫等也偶可移行至中枢神经系统引起脑脓肿。

不同部位和类型的脑脓肿病原体有所不同，额叶脑脓肿常见病原是微需氧葡萄球菌，厌氧菌和肠杆菌，头颅创伤引起的脑脓肿常见的病原是金黄色葡萄球菌和链球菌，中耳乳突炎并发的颞叶脑脓肿，以及隐源性脑内小脓肿(直径在1～1.5cm以下，常见于顶叶)，常见病原包括厌氧菌，需氧链球菌和肠杆菌，先天性青紫型心脏病，心内膜炎，化脓性血栓性静脉炎，败血症，骨髓炎等血行播散引起的脑脓肿大多沿大脑中动脉分布，致病菌包括微需氧链球菌，厌氧菌，金黄色葡萄球菌等。

(二)发病机制

1.脑脓肿形成机制 脑脓肿的形成按其机制分为两大类：血源性感染(血行播散)和邻近感染灶的蔓延。

(1)血行播散：是儿童脑脓肿的常见原因，心，肺，皮肤等部位的感染灶均可通过血循环波及脑部，青紫性先天性心脏病常伴血液浓缩，易发生血栓或脓栓，是小儿血源性脑脓肿的最常见诱因，尤以法洛四联症引起的多见，感染性心内膜炎患儿也易于发生血源性脑脓肿，慢性化脓性肺部疾病，如肺脓肿，脓胸，支气管扩张症也是重要的诱因，菌血症的严重程度和持续时间是是否发生脑脓肿的重要因素，脑脓肿可作为外周化脓性感染(如骨髓炎，牙齿，皮肤，消化道等)引起的菌血症或败血症的转移灶出现，隐源性脑脓肿找不到原发感染灶，实际上也多属于血源性。

(2)邻近组织感染灶的直接蔓延：邻近感染灶(常见如中耳，鼻窦，眼眶，头面皮肤)的蔓延是脑脓肿的第2个常见诱因，中耳，乳突炎和鼻旁窦感染是邻近蔓延的最常见感染部位，以耳源性脑脓肿尤为多见，大多数病例的邻近感染蔓延是通过早已存在的解剖通道蔓延，但也可通过血栓性静脉炎或骨髓炎扩散，细菌性脑膜炎患者在发生严重的组织损伤时也可能导致脑脓肿的形成，脑部手术或脑室内引流偶可并发脑脓肿，头颅穿通伤，因骨碎片或异物进入脑部可引起局部感染。

2.分期 脑脓肿的发生大致可分为3期：

(1)急性脑炎期：感染波及脑部引起局灶性化脓性脑炎，局部脑组织出现水肿，坏死或软化灶。

(2)化脓期：炎性坏死和软化灶逐渐扩大，融合，形成较大的脓肿，脓腔外周形成不规则肉芽组织，伴大量中性粒细胞浸润，脓肿周围脑组织重度水肿。

(3)包膜形成期：病变逐渐限局形成包膜，一般在病程1～2周即可初步形成，3～8周形成较完整，在婴幼儿由于对感染的限局能力差，脓肿常较大而缺乏完整的包膜，脑脓肿如破入脑室则形成化脓性脑室炎，引起病情突然恶化，高热，昏迷，甚至死亡。

脑脓肿临床症状受许多因素影响，脓肿的部位不同可出现不同的症状和体征，通常额叶或顶叶脓肿可长时间无症状，只有在脓肿增大产生明显占位效应或波及关键脑功能区(如感觉，运动皮质)时才会出现症状和体征，致病菌的致病力和宿主机体的免疫状态也可影响脑脓肿临床表现的急缓和轻重，脑脓肿的临床表现主要包括感染中毒表现，颅内压增高症候和局灶体征，在急性脑炎期主要表现为感染中毒症状，常见高热，头痛，呕吐，烦躁，易激惹和惊厥发作，如并发脑膜炎则症状尤著，并有典型脑膜刺激征，化脓期和包膜形成期主要表现为颅内压增高症候或局灶体征，体温正常或有低热，常见剧烈或持续性头痛，喷射性呕吐，意识障碍，血压升高，心率增快，视盘水肿，头围增大或前囟膨隆，局灶性惊厥发作等，局灶体征与脓肿部位有密切关系，额叶脓肿常见情感异常，淡漠或性格改变，失语;额顶叶脓肿可有对侧偏瘫或感觉障碍，局灶性惊厥发作常见;小脑脓肿可见共济失调，眼球震颤，眩晕，肌张力低下等。

脑内小脓肿，即直径在1～1.5cm以下的脑脓肿，常见于顶叶，临床表现大多轻微，多数病例以局灶性感觉或运动性癫痫发作起病，个别可有颅内压增高表现，局灶性体征少见。

当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降低颅内压的药物治疗，包膜形成后则采用手术治疗。

(一)非手术治疗

1.采用抗生素治疗 抗感染治疗注意选择对病原体敏感，又能透过血脑脊液屏障的药物，如氯霉素、红霉素、头孢曲松等。注意抗厌氧菌药物的选用，如甲硝唑等。

2.全身辅助治疗。

(二)手术治疗

1.脓腔穿刺脓肿形成期除上述治疗外，在脓肿明确的部位，选择最接近脓肿中心和避开脑重要功能区的位置，进行立体定向下的钻颅、脓肿穿刺抽吸，手术简单易行，对脑组织创伤小，反应较轻。这种手术的主要缺点是排脓不够彻底，治疗过程较长，对多房性或多发性城肿效果不佳。穿刺术主要是抽脓及脓腔冲洗，常用抗生素生理盐水每次5～10ml反复缓慢冲洗脓腔。临床上有一次穿刺获得成功的经验，但有时需要反复几次的抽脓。自CT和MRI应用于临床以来，除了脑脓肿的诊断水平大为提高外，同时还采用了在CT引导下施行脑立体定向进行穿刺的方法，不仅使定位更加精确，效果更好，而且还可用于其他方法治疗极为困难的深部或多发性脑脓肿。目前立体定向术已被视为治疗深部及多发性脑脓肿的首选方法。引流术是穿刺抽脓后在脓腔内留置引流管的方法。优点是避免反复穿刺，减少因穿刺引起的出血和炎症扩散，但其缺点是导管易堵塞。

本法适用于：

(1)任何种类的脑脓肿，病情较为稳定者。

(2)先天性心脏病引起的脑脓肿。

(3)位于中央区或深部的脑脓肿。

(4)婴幼儿、老年人或体质衰弱，难以耐受较大手术者。

(5)危重脑疝或行将脑疝的病人，急症穿刺抽脓。

2.脓肿切除术是最有效的手术方法，手术适应证为：

(1)脓肿包膜形成好，位置不深，且在非功能区者。

(2)反复穿刺抽脓未能好转或治愈的脑脓肿。

(3)多房或多发性脑脓肿。

(4)外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者。

(5)脑脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，应急症手术。

(6)脑疝病人急症钻颅抽脓不多，应切除脓肿并去骨瓣减压。

(7)开颅探查时发现为脑脓肿者。

(8)脑脓肿切除后脓肿复发者。

(三)术后处理原则

1.后应依据致病菌的敏感程度使用抗生素。细菌培养阴性者，首选一线可透过血脑屏障的抗生素，同时应用甘露醇和(或)速尿以减轻术后脑水肿。当疑有感染加重时，可行腰椎穿刺检测CSF，必要时还可放液或行持续引流。

2.用抗癫痫药物防治癫痫。

1.防治感染性疾病 菌血症或脓毒血症可经血行播散到颅内引发本症,应积极预防和治疗。尤其是发绀型先天性心脏病患儿，易形成血栓;其他先心病患儿易发生细菌性心内膜炎，均易形成脓性栓子而引发本症。

2.防治局部感染 如鼻旁窦、中耳、乳突的化脓性炎症，头皮的感染等，可至局部感染健康搜索的扩散引发本症?，应积极治疗。

3.防止外伤 尤其是防治头部开放性外伤。

诊断

如患儿有外周化脓性病灶，特别是中耳炎，乳突炎，皮肤感染或败血症，或有青紫型先天性心脏病或感染性心内膜炎，或有开放性颅脑损伤等病史，一旦出现中枢神经系统症候，即应考虑脑脓肿的可能性，及时进行CT或MRI检查可明确诊断，隐源性脑脓肿由于缺少上述外周感染史，临床诊断较为困难，确诊仍依赖神经影像学检查。

脑内小脓肿多表现为局灶性癫痫发作，因此对于原因不明的局灶性癫痫患儿，应常规进行增强CT扫描，有条件者行MRI检查，以排除脑内小脓肿的可能性，脑内小脓肿的诊断要点是：

1.隐匿起病，多无明确感染史。

2.无明显感染中毒症状。

3.以局灶性癫痫发作为首发及主要症状，常无明显局灶体征。

4.脑脊液化验多属正常，或仅有压力或蛋白轻度升高。

5.CT平扫脓腔显示不清，脓腔与周围脑水肿界限模糊，表现为2～5cm大小的不规则低密度区，CT值5～27Hu，增强扫描后呈团块状强化，少数呈环状，强化影直径<1.5cm，多数居于低密度区周边。

6.多数位于幕上近皮质区，以顶叶最为多见，大多为单发。

鉴别诊断

1. 化脓性脑膜炎 多起病急剧，急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重，神经系统局灶体征不明显 。

脑脊液可呈脓性，细胞增多明显 ，可发现脓细胞 ，主要与脑脓肿脑炎期相鉴别 ，有些病人早期几乎无法区别 ，颅脑CT扫描有助于鉴别 。

2.硬脑膜下和硬脑膜外脓肿 两者可与脑脓肿合并存在与脑脓肿相似 ，硬脑膜外脓肿X线平片可发现颅骨骨髓炎 ，通过CT扫描或MRI扫描可明确诊断 。

3.耳源性脑积水 由于慢性中耳炎 ，乳突炎引起的横窦栓塞导致脑积水 ，临床表现为头痛，呕吐等颅内压增高征象 ，但一般病程较长 ，全身症状较轻 ，无明显神经系统局灶性体征 ，扫描或MRI扫描只显示脑室有些扩大 。

4.颅内静脉窦栓塞 多见于慢性中耳炎 ，乳突炎等引起的静脉窦炎性栓塞 ，可出现全身感染症状及颅内压增高症，但无神经系统局灶体征 ，此病腰椎穿刺测压时 ，行单侧压颈试验时病侧无反应 ，有助于诊断。

但颅内压较高时应慎重进行 ，可通过CT扫描和MRI扫描加以鉴别 。

5.化脓性迷路炎 临床征象似小脑脓肿，如眩晕 ，呕吐 ，眼震 ，共济失调和强迫头位 。

但与小脑脓肿不同的是头痛轻或无 ，颅内压增高和脑膜刺激症皆不明显 ，CT扫描和MRI扫描均为阴性

6.结核性脑膜炎 不典型结核性脑膜炎可无明显结核病史 ，结核灶和结核体质 ，需与病程较长 。

临床症状较轻的脑脓肿相鉴别 ，脑脊液检查与脑脓肿相似 ，但淋巴细胞和蛋白增高明显 ，而且糖和氯化物都可有明显降低 ，抗结核治疗有效。

7.脑肿瘤 某些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上全身感染症状和脑膜刺激症象不明显 ，与脑肿瘤不易鉴别 ，甚至CT扫描所显示的“环征”也非脑脓肿所特有 ，也可见于脑转移瘤 ，神经胶质母细胞。

也偶见于慢性扩张性脑内血肿等 ，甚至直到手术时才能得到证实 ，故应仔细分析病史 ，结合各种化验检查 ，再借助各种造影 ，CT及MRI扫描进一步鉴别 。

常见惊厥发作，意识障碍，视盘水肿，情感异常，性格改变，失语，对侧偏瘫或感觉障碍，可见共济失调，运动性癫痫发作等。