小儿龋病

小儿龋病(dental caries)是牙齿硬组织逐渐被破坏的一种疾病，发病初始在牙冠，如不及时治疗，病变继续发展，破坏牙冠表面，形成龋洞，称为龋齿，终至牙冠完全破坏，仅残留牙根。未经治疗的龋洞是不会自行愈合的，其发展的最终结果是牙齿丧失。龋病是细菌性疾病，因此它可以继发牙髓炎或根尖周炎，甚至引起牙槽骨和颌骨炎症。龋齿的继发感染可以形成病灶(focal infection)可导致或加重关节炎、心内膜炎，慢性肾炎或眼病等多种其他疾病。

(一)发病原因

龋病是多因素疾病，主要包括细菌，饮食，唾液，牙齿结构和时间，诸因素相互关联，缺少某一方面都不可能发生龋病。

(二)发病机制

1.细菌 龋齿发病和发展过程中，要有细菌的作用，致龋细菌种类很多，现代研究证实最主要的是某些变形链球菌和乳酸杆菌，这些细菌与唾液中的黏蛋白和食物残屑混合在一起，牢固地黏附在牙齿表面和窝沟中，这种黏合物叫牙菌斑或菌斑(dental plaque)，菌斑中的大量细菌使食物残屑或糖发酵产酸，造成菌斑下面的牙釉质表面脱矿溶解，形成龋洞，临床调查证实菌斑多的儿童龋齿也多。

2.饮食 在龋齿形成过程中，饮食是细菌的重要作用物，食物中含有大量的碳水化合物和糖，这些物质既供给菌斑中细菌活动能量，又通过细菌代谢作用使糖酵解产生有机酸，酸长期滞留在牙齿表面和窝沟中，使釉质脱矿破坏，继之某些细菌又使蛋白质溶解，形成龋洞，致龋的糖类很多，最主要的是蔗糖。

在牙齿发育时期，营养决定牙齿组织的生化结构，矿化良好的牙齿抗龋性高，说明牙齿发育期营养的重要，如果食物中含有的矿物盐类，主要维生素和微量元素，如钙，磷，维生素B1，D和氟等不足，牙齿的抗龋性就低，容易发生龋病。

乳牙在胎儿期即已发生，发育和钙化，母体孕期的营养，对胎儿乳牙的发育虽然没有决定性影响，但加强母体营养仍对乳牙矿化是有利的，除非母体患严重代谢障碍病或遗传病，一般乳牙不易受到严重影响。

3.牙齿 牙的形态，结构和位置与龋齿发病有明显的关系，牙齿面的窝沟是发育过程中留下的缺陷，深窝沟内容易滞留细菌和食物残屑，且不易清除掉，容易诱发龋齿，矿化不足，特别是钙化不足的牙齿，釉质和牙本质的致密度不高，抗龋性低，容易患龋，氟在牙齿矿化结构中的含量虽然很微少，但对增强牙齿的抗龋性很重要，牙齿中含适量氟就不易发生龋病，乳牙和年轻恒牙的结构和矿化程度都还不够成熟，因此容易受致龋因素的影响，患龋率高。

唾液是牙齿的外环境，起着缓冲，冲洗，抗菌或抑菌等作用，量多而稀的唾液可以洗涤牙齿表面，减少细菌和食物残屑堆积，量少而稠的唾液易于滞留，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上，唾液的性质和成分影响其缓冲能力，也影响细菌的生活条件。

龋齿最容易发生在磨牙和双尖牙的面小窝，裂沟中，以及相邻牙齿的接触面，前者称为窝沟龋，后者称为邻面龋，儿童发生在牙颈部的龋较少，在严重营养不良或某些全身性疾病使体质极度虚弱时可见到，根据龋齿破坏的程度，临床可分为浅龋，中龋和深龋。

1.浅龋 龋蚀破坏只在釉质内，初期表现为釉质出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙称初龋，继而表面破坏称为浅龋，邻面龋开始发生在牙齿接触面下方，窝沟龋则多开始在沟内，早期都不容易看到，只有发生在窝沟口时才可以看到，但儿童牙齿窝沟口处又容易有食物的色素沉着，医师检查不仔细也会误诊或漏诊，初龋或浅龋没有自觉症状。

2.中龋 龋蚀已达到牙本质，形成牙本质浅层龋洞，患儿对冷水，冷气或甜，酸食物会感到牙齿疼痛，但刺激去掉以后，症状立即消失，这是因为牙本质对刺激感觉过敏的缘故，中龋及时得到治疗效果良好。

3.深龋 龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓，这时龋洞已深，破坏也较大，病儿对冷，热，酸，甜都有痛感，特别对热敏感，刺激去掉以后，疼痛仍持续一定时间才逐渐消失，这时多数需要做牙髓治疗以保存牙齿。

深龋未经治疗，则继续发展感染牙髓或使牙髓坏死，细菌可以通过牙根达到根尖孔外，引起根尖周炎症，可能形成病灶感染，牙冠若已大部分破坏或只留残根时，应将其拔除。

(一)治疗 　　

治疗龋齿的主要方法是充填。即将龋坏组织去除净，做成一定的洞形，清洗、消毒以后，用充填材料(filling material)填补，并恢复牙齿缺损的外形，龋坏即可不继续发展。浅龋充填效果最好。中龋和深龋的治疗，在去净龋坏组织以后，有时洞底已接近牙髓，就需要在洞底加一层护髓剂再填补。有时深龋在去净龋坏组织以后牙髓就暴露了，就需要先采取牙髓治疗，然后才能填补。充填材料主要用银汞合金(amalgam)或复合树脂(composite resin)。乳牙因要替换，有时也可以用玻璃离子水门汀类(glass ionomer cement)填补(暂时性充填材料)。 　　

没有形成龋洞的初期龋，也可以用药物治疗的方法，能达到一定的疗效。常用氟化溶液涂擦龋损;涂药治疗后，仍可能复发。因此，治疗龋齿，愈早愈好。一般每年检查处理一次，易患龋者可半年检查处理一次。 　　

(二)预后 　　

及时治疗预后多良好，但如延迟治疗常可发生继发感染或成为病灶，引起肾炎、心脏炎等并发症。

预防龋齿的基本原则是针对发病因素，采取相应措施，是极重要的儿童保健工作。

1.增强牙齿的抗龋性 主要是通过氟化法(fluoridation)增加牙齿中的氟素，改变釉质表面或表层的结构，增强其抗龋性，近代被认为效果较好的方法有：自来水氟化(central water fluoridation)，学校饮水氟化(school water fluoridation)，牙面涂氟(topical fluoridation)，含氟牙膏刷牙(fluoride toothbrushing)，氟溶液漱口(fluoride toothrinse)等方法。

(1)自来水氟化防龋：是由供水中心自动加氟化钠，使水的含氟量调节到防龋的适宜浓度，曾被认为是效果最好的方法，对自来水氟化法在国际和国内都有相反的两种见解，因此，只有少数国家和地区采用，我国广州曾试行实验区自来水氟化观察，研究当地自来水氟化的可行性和适宜浓度。

我国地处三个地带，高氟地区很多，各地区水源，气候，农作物等含氟量均有差别，饮食种类和习惯也不尽相同;因此，在我国强调自来水加氟防龋是不现实的。

(2)氟溶液漱口法：适用于幼儿园和中，小学校，在有医务人员或教师监督下，推荐使用0.2%中性氟化钠水溶液漱口，每周或每2周1次，含漱1min，不得吞咽，每半年漱口1次，是较为可行的方法。

(3)氟牙膏刷牙法：一般浓度不超过0.4%氟化钠，儿童每天早，晚各刷牙1次，有一定降低龋齿的效果，但从理论上讲牙膏氟化应该是有选择性的，因人而异。

氟化方法对发育期尚未萌出的牙和已萌出的牙都有作用，任何氟化防龋方法，都只能用于水源无氟或低氟区，高氟区不能使用，有氟斑牙者也不应使用。

2.减少或消除病原刺激物 减少或消除菌斑，改变口腔环境，创造清洁条件是防龋的重要环节，最实际有效的办法是刷牙和漱口，应该加强宣传教育，使儿童从小养成口腔卫生习惯，学会合理刷牙方法，刷牙可以清除口腔中的大部分细菌，减少菌斑形成，小儿可由家长用柔软毛巾或绒布擦洗牙齿，幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙，尽可能做到早晚各刷一次，饭后漱口，睡前刷牙更重要，因为夜间间隔时间长，细菌容易大量繁殖，要顺刷，即“上牙由上往下刷，下牙由下往上刷”，“里里外外都刷到”，还要注意刷后牙的

面，这样就可把牙缝和各牙面上的食物残渣尽可能刷洗干净，刷牙后要漱口，不要横刷，横刷容易损伤牙龈，也刷不净牙缝里的残渣，1975年卫生部，轻工业部和商业部曾共同召开全国牙刷会议，制订了“保健牙刷暂行规格”，幼儿使用的牙刷毛束不超过两排，每排5～6束，毛质要软，小学生使用的牙刷毛束不超过三排，每排6～7束。

应该注意儿童的饮食习惯，多吃粗糙，硬质和含纤维质的食物，对牙面有摩擦洁净的作用，减少食物残屑堆积，硬质食物需要充分咀嚼，既增强牙周组织，又能摩擦牙齿面，可能使窝沟变浅，有利减少窝沟龋。

3.减少或控制饮食中的糖 我国是以谷类为主食的国家，控制饮食中的碳水化合物防龋是有困难的，但近年来食糖消耗量增加，糖制食品和各种饮料显著增多，应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯，睡前不吃糖，注意儿童三餐的质和量，从幼儿就养成多吃蔬菜，水果和含钙，磷，维生素等多的食物，要尽可能多吃些粗粮，要重视母乳喂养婴儿，近来国际上提倡控制饮食中的碳水化合物，使用糖代用品(sugar substitute)来降低龋齿，这在我国当前是不实际的，也是不经济的，最近据报道美国常用的某种糖代用品含有毒性，已经引起国际上的注意。

总之，龋齿发病因素是复杂的，当前还没有一种能够预防新龋发生的最有效的单一方法，因此，预防龋齿要防治结合，既要控制新龋发生，又要早发现，早治疗，有领导，有组织地开展口腔保健工作，定期在托儿所，幼儿园，小学和初中进行积极预防和早期治疗，同时加强妇幼保健和营养卫生工作，保证身体和牙齿的健康，可以降低龋齿的发病率。

根据临床表现和检查结果即可确诊。

对于深龋或继发感染成为病灶时，应注意鉴别有无并发症的发生。

可以继发牙髓炎或根尖周炎，甚至引起牙槽骨和颌骨炎症，龋齿的继发感染可以导致或加重关节炎，心内膜炎，肾炎或眼病等多种其他疾病。