小儿热性惊厥

热性惊厥(febrile convulsion，FC)是婴幼儿最常见的惊厥性疾病。其定义为发生在婴幼儿期的伴有发热的惊厥发作，并排除中枢神经系统感染及曾有无热惊厥病史者。目前认为对单纯FC患儿可不诊断为癫痫。

热性惊厥不是“发热”和“惊厥”的简单相加，1981年Nelson及Ellenberg提出的定义，热性惊厥指的是：婴幼儿时期起病，经常为3个月至5岁之间，伴有发热但非颅内感染所引起，惊厥无其他明确原因，如发作前曾有无热惊厥发作，则此次发作不考虑为热性惊厥。

《小儿神经系统疾病》(左启华主编)一书中提出的定义：初次发作在1个月到5～6岁，在上呼吸道感染或其他传染病的初期，当体温在38℃以上时，突然发生惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常后，方可诊断为热性惊厥。

(一)发病原因

热性惊厥是小儿时期最常见的抽搐，大多由于各种感染性疾病引起，以上呼吸道感染最为多见，见于感冒等疾病初期，体温骤然上升时，又称热性惊厥，热性惊厥不包括脑炎，脑膜炎发热时并存的抽搐。

(二)发病机制

在惊厥性放电时，脑组织有大量的神经元发生快速，反复的脂除极化，需较多的能量维持钠-钾泵的功能，神经递质的合成与释放也增加，细胞代谢过程加快，而且惊厥时体温升高，肌肉抽搐也使全身代谢增加，高热可使动物脑代谢增加25%，这些活动所需能量比正常高出2～4倍，脑的异常放电活动即惊厥放电本身对能量的需要也明显增加，这也是引起脑损伤的一个重要原因，所以惊厥给脑造成了最大的代谢负担。

热性惊厥为小儿惊厥中最常见的一种，预后一般良好，引起智力低下的发生率很低，这是因为一般单纯性热性惊厥，发作次数少，时间短，恢复快，无异常神经征，因此惊厥发作时对大脑的影响较少，但是其中有少数患者可以引起智力低下，目前对此有两种解释，一种认为严重的热性惊厥可以引起脑损伤，以致出现癫痫及智力低下，这是指惊厥持续时间越长，惊厥复发次数越多，出现脑损伤的可能性就越大，另一种观点认为，在热性惊厥前，神经系统已出现异常，这种小儿即使不发生热性惊厥也会出现智力低下，即认为热性惊厥病儿的神经系统症状并非惊厥本身所致，而是存在于热性惊厥起病之前，热性惊厥与智力低下并非因果关系，而是共同原因所决定的。

另外惊厥引起脑损伤和年龄也有密切关系，小儿惊厥持续30min以上就可以产生神经元缺血性改变，而成人惊厥超过6h才发生这种改变，这是因为婴幼儿时期脑组织代谢活跃，神经细胞处于生长，分化旺盛时期，正在发育的脑组织最易受损害，所以惊厥发病年龄越早，其智力低下的发生率可能会越高。

总之热性惊厥之前如已有神经系统异常，可能导致将来的智力低下，严重的持续性惊厥本身也能引起脑损伤而影响智力。

惊厥多发生在发热后12h内，多数为全身强直阵挛或阵挛性发作，少数为强直性发作或失张力发作，15%为一侧性或限局性发作，多数发作历时短暂，一次热程中仅有1次发作，1/3的患儿以后有复发性FC，惊厥时间超过20min(24%)，24h内有惊厥复发(约1/4)或有限局性发作者称为复杂性热性惊厥，热性惊厥中仅2.4%以后转为癫痫，下列高危因素与以后转为癫痫有关：6个月以内或6岁以后起病，有癫痫家族史，精神运动发育异常，复杂性热性惊厥，发作后有神经系统异常如Todd麻痹，热退1周后有癫痫样脑电图异常，据报道，有上述1个高危因素时有6.8%转为癫痫，2个为17%～22%，3个高危因素时高达50%，小儿颞叶癫痫中1/3有FC病史，但二者之间的因果关系仍有争论。

(一)治疗 　　

热性惊厥一般发作短暂。多不需用药。如果正在发作中，可针刺人中或合谷穴位，也可静脉推注地西泮(安定)，每次按0.3～0.5mg/kg给药，最大剂量10mg，静脉推注速度1～2mg/min。 　　

对单纯性FC，仅针对原发病处理，包括退热和其他物理降温措施即可。但对有复发倾向者，可于发热病开始即使用地西泮(安定)1mg/(kg·d)，日分3次口服，连服2―3天，或指导本次原发病体温恢回复正常为止，对CFC或总发作次数已达5次以上者，若以安定临时口服未能阻止新的发作，可长期地口服丙戊酸或苯巴比妥钠，疗程1―2年，个别需适当延长，其他传统抗癫痫药对FC发作的预防作用较差。 　　

(二)预后 　　

1、复发 热性惊厥常有复发，在初次惊厥以后25%～40%(平均33%)的病儿在以后的热性病时出现惊厥复发。在热性惊厥小儿中，1/3有第2次惊厥，9%的热性惊厥小儿复发3次或更多。 　　

初次发作在1岁以内的复发率最高，约占一半病例。如家族中有癫痫或热性惊厥者，复发机会也高。复发的时间多见于初次发作后2年以内。 　　

2、热性惊厥与癫痫的关系 热性惊厥转变为癫痫的发生率，在以往的报道中相差十分悬殊，2%～57%，可能与观察时间及病例来源不同有关。根据近年来一些较大数量的病例较长时间的观察，发生率在2%～7%。 　　

无论是单纯型还是复杂型热性惊厥，在热性惊厥发生前如已有神经系统异常，发生癫痫的危险增高。 　　

3、热性惊厥与智力低下的关系 热性惊厥小儿发生癫痫及智力低下的原因，一种认为严重的惊厥可以引起脑损伤，以致出现癫痫及智力低下;另一种观点认为在热性惊厥前，神经系统已出现异常，这种小儿既可发生热性惊厥，也会出现智力低下。

(1)长时间发作时，应置患儿于卧位，保持呼吸道通畅，吸氧。 　　

(2)立即静脉缓慢注入地西泮(安定)，每次0.2~0.5mg/kg，或用0.5mg/kg的地西泮(安定)灌肠，如20~30分钟仍不见效，可重复1次。 　　

(3)如有多次发作或惊厥状态，应于地西泮(安定)控制发作后，立即1次负荷剂量的苯巴比妥钠10~12mg/kg，然后口服维持剂量苯巴比妥钠每曰3~6mg/kg。地西泮(安定)静脉注射及负荷剂量苯巴比妥钠均可致呼吸抑制，应事先做好人工呼吸的准备。

(4)与此同时，应采取冷水擦浴、头部冰帽、冷盐水灌肠等物理降温和使用解热药物。 　　

对有复发危险的病儿，可用药预防复发，方法有二： 　　

1、平时不服药，在发热初起，体温达38℃以上时，急用安定灌肠，用量一次5mg或每天0.5mg/kg。口服效果不明显。 　　

2、长期服用药物预防，不论平时是否发热，持续规律口服苯巴比妥，每天3～5mg/kg。也可用丙戊酸钠，每天15～30mg/kg。 　　

目前有人采用的间歇服药方法，即初次发作以后，每当发热时立即用药，这种方法家长容易接受，但若采用苯巴比妥，则不能达到防止复发的目的。苯巴比妥 至少规律服用7天才能在血中达到稳定的治疗浓度，一剂苯巴比妥口服后也需4～6h才能达到血中浓度高峰，所以不能采用此种方法防止复发。

诊断

1.单纯性热性惊厥 诊断标准如下：

(1)最低标准：

①首次发病年龄在4个月～3岁，最后复发不超过6～7岁。

②发热在38℃以上，先发热后惊厥，惊厥多发生于发热24h内。

③惊厥为全身性抽搐，伴意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。

④无中枢神经系统感染及其他脑损伤。

⑤可伴有呼吸，消化系统等急性感染。

(2)辅助标准：

①惊厥发作2周后脑电图正常。

②脑脊液检查正常。

③体格及智力发育正常

④有遗传倾向。

2.复杂性热性惊厥 又称非典型性热性惊厥，除符合单纯性热性惊厥的诊断条件外，凡有以下某一种情况者即应考虑为复杂性热性惊厥：

(1)发作持续l5min以上。

(2)在24h内惊厥1次以上。

(3)发作形式呈部分性发作或发作后有阳性神经系统异常体征。

复杂性热性惊厥初次发作年龄可小于6个月或6岁以上，体温不太高时即出现惊厥，而且复发次数较多。

鉴别诊断

与颅内感染性疾病相鉴别，根据本病无神经系统症状，体征，惊厥发作后意识很快恢复正常等易于鉴别，与癫痫鉴别，本症首发年龄在4个月至3岁，在发热早期发生等临床特点易于鉴别。

一般无并发症，但突然惊厥可致外伤，严重持续惊厥可致脑缺氧，脑损伤。