小儿肾血管性高血压

儿童高血压中65%～80%为继发性高血压，肾血管性高血压(renovascular hypertension，RVH)即为其中之一。肾血管性高血压，主要指肾动脉狭窄，系指单侧或双侧肾动脉及(或)其分支病变使肾脏缺血引起的高血压。虽然在高血压中的发病率。

(一)发病原因

1.先天性肾动脉纤维肌肉发育不良 是国外报道的小儿和青少年RVH的主要病因，病变多发生于肾动脉的中段或远段，常累及其分支，常见有几种： (1)内膜纤维增生：主要是肾动脉主干的狭窄和变形，血管造影显示中段有局灶性狭窄， (2)中层纤维增生：呈间断性破坏和增厚，多蔓延至肾动脉中远段，血管造影呈念珠状阴影， (3)纤维肌肉增生：肾动脉壁呈同心性增厚，肾动脉造影示肾动脉及其分支有光滑的狭窄， (4)外膜下纤维增生：致肾动脉严重狭窄，动脉造影示不规则狭窄及丰富的侧支循环，

2.多发性大动脉炎 一种非特异性慢性血管炎症性疾病，是我国成人和小儿发生RVH的主要病因，此病多见于10岁以上女童，婴幼儿中少见，男女之比为1∶8，基本病变是动脉中层的弹力纤维组织增生变性和不同程度的小圆形细胞浸润，最终导致血管壁增厚，疤痕形成，血管壁弹性消失，管腔狭窄或动脉瘤样膨出，主要侵犯主动脉弓，胸，腹主动脉及其分支，60%～70%累及一侧或双侧肾动脉，病变常位于肾动脉于腹主动脉的起始部狭窄，引起高血压，其他血管病变如溶血尿毒综合征，结节性多动脉炎，Ehlers-Danlos综合征，川崎病等，

3.其他 肾动脉血栓形成或栓塞，见于外伤或新生儿时期有脐静脉插管史者，肾动脉静脉瘘，肾动脉瘤，移植后肾动脉狭窄及先天性肾动脉异常(肾动脉均匀细小扭曲或狭窄)，肾发育不良和成神经纤维瘤病的肾动脉受累，以及其他肾肿瘤，肾囊肿使肾动脉受纤维索带，动脉旁淋巴结压迫等，也有根据病变所在的部位分为主要侵犯肾门的肾动脉疾病，肾内肾动脉疾病和肾动脉外的病变，

(二)发病机制

在肾血管性高血压中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)起主要作用，可用两种Glodblatt经典模型来阐明，

1.双肾单夹 类似于单侧RVH，系钳夹肾动脉的一侧使钳夹侧肾动脉血流量减少，通过刺激压力和化学感受器致密斑，使肾素分泌增多，血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)形成增多后，通过：

(1)直接使全身小动脉收缩，

(2)刺激醛固酮释放，致水，钠潴留，

(3)ATⅡ能刺激交感神经，使其活力增强，还可刺激肾上腺髓质合成，并释放去甲肾上腺素增多，引起高血压，但此作用机制可通过对侧肾压力性排尿作用部分代偿，最终不出现钠潴留，其结果是：

①缺血侧肾素分泌增多;

②对侧正常肾由于血压升高及钠潴留的负反馈作用，使肾素分泌抑制;

③缺血肾血流减少;

④ATⅡ诱发血管收缩导致高血压，ATⅡ受体拮抗药或血管紧张素转移抑制剂(ACEI)可使ATⅡ作用减弱，血压下降，但抑制了对侧肾素的反馈抑制，肾素及ATⅡ反而增加，

2.单肾单夹 为钳夹一例肾动脉，而对侧肾被切除，孤立肾与此种模型较为一致，这样，压力性利尿排钠作用不再发生，导致钠潴留，同时反馈抑制了肾素分泌，外周血浆肾素水平在急性期后正常或降低，单用ACEI不能防止高血压的发生，若同时利尿排钠，可使血压下降，此种RVH可以是肾素依赖型，也可以是容量依赖型，双侧肾动脉狭窄是否与此一致尚有争论，此外激肽释放酶-激肽-前列腺素系统在RVH的发病机制中也有一定作用，激肽由激肽释放酶激活后，促进前列腺素合成，两者可使全身小动脉扩张，外周血管阻力降低，肾血管扩张，肾血流量增加。

促进了水钠排出，在Glodblatt动物模型中，尿中激肽释放酶活力降低，以上因素又参与了高血压的发生，RVH的发生与肾动脉狭窄发生的速度和时期有一定关系，肾动脉发生栓塞的数分钟内可出现高血压，即急性期，此时多为肾素依赖性高血压，如应用ACEI可使血压迅速有效地下降，数天或数周后进入过渡期，此期的血浆肾素和血管紧张素仍维持较高水平，但钠，水潴留已起作用，ACEI的应用仍可使血压下降，但速度减慢，最后是慢性期，水，钠潴留和血容量扩张对肾素的分泌起可抑制作用。

1.症状

肾血管性高血压可发生在任何年龄，已有许多婴儿病例报告，最小者仅为7～10天，男女发病率相似，症状轻重不一，小婴儿可有呕吐，发育营养差，充血性心力衰竭及急性肾功能衰竭等表现，可因为头痛特别是枕部头痛，眩晕，急躁，过度兴奋，不安及疲乏而就医，重症病人可有高血压脑病，有一过性视力障碍，抽搐等，有的可表现为行为异常或好动等，大多数病儿是由于严重高血压已存在相当时间，诊断时多已出现心，脑，肾等靶器官受累的症状，病因为大动脉炎患者，尚可伴有低热，乏力和关节痛等症状。

2.体征

(1)高血压：几乎一半的患儿在常规体检时发现高血压，小儿收缩压或舒张压超过该年龄及性别组的95%百分位数值者，相当于超过同年龄，同性别组平均值2个标准差为高血压;介于95%～99%百分位数值者，为有意义的高血压;超过99%百分位数值者为严重高血压，RVH患者均为严重高血压，眼底检查可呈现不同程度高血压眼底改变：Ⅰ度，正常眼底;Ⅱ度，有局灶性小动脉痉挛;Ⅲ度，有渗出伴或不伴有出血;Ⅳ度，视盘水肿。

(2)血管杂音：约有1/3～2/3患儿(多为大动脉炎患者)在中上腹部和(或)腰背肋脊角处可闻及血管杂音，空腹时更易听到呈收缩期和舒张期连续性杂音，若听诊器从中上腹向旁平行移动时，杂音增强则更有临床意义，此外尚需注意大动脉炎所致的缺血症状，若累及无名动脉，出现桡，肱动脉搏动减弱或消失;若累及髂动脉可致跛行，手足凉，股动脉，足背动脉搏动减弱或消失， 对高血压患儿需进一步检查血清内生肌酐清除率，钾，钠，氯化物，血气分析，血，尿醛固酮，尿儿茶酚胺及其代谢产物和香草苦杏仁酸(VMA)测定，以初步除外肾实质性高血压以及内分泌系，神经系，心血管系等疾病所致者，如：主动脉缩窄，原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤等，拟诊为RVH者，进行以下检查以明确有无肾动脉狭窄存在，并了解肾动脉狭窄的部位，病变性质和程度，病理资料表明，当肾动脉管腔截面积减少为50%～80%或以上才有可能发生RVH。

(一)治疗 　　

1.内科治疗 日常应注意休息和饮食，饮食应注意低盐少钠。药物治疗原则为控制高血压，以防止发生高血压严重并发症的危险，避免肾功能损害，或使已受损的肾功能得到改善，减少心、眼、脑等靶器官的损伤。作为手术前准备或其他原因不能或不愿进行手术者。以下药物常联合应用以达到控制血压的目的： 　　

(1)β受体阻滞药：可通过抑制肾素、减少醛固酮分泌和水钠潴留而起降压作用，可用盐酸普萘洛尔[心得安1～3mg/(kg?d)]，分3次服;阿替洛尔(氨酰心安)或美托洛尔(倍他洛克)，学龄前小儿按成人剂量1/4～1/2给药，1～2次/d。 　　

(2)利尿剂：常与其他降压药联合使用，单独使用效果欠佳，对低肾素性高血压最有效，常用有氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪)，按1～2mg/(kg?d)，分2～3次口服，注意低血钾副作用。 　　

(3)血管紧张素抑制剂(ACEI)：可抑制ATⅡ的血管收缩和醛固酮分泌作用，对RVH有良好的效应，尤其对合并心力衰竭者更为合适。但对一侧肾已有严重肾实质病变，一侧为肾动脉狭窄(RAS)或双侧RAS患者，可能诱发急性暂时性肾功能不全，不宜应用，因ACEI可减少ATⅡ生成使肾小球出球动脉舒张致肾小球滤过率下降，以致用药后肾功能恶化。用药1周后要随访血尿素氮和肌酐。并定期以B超声检查随访肾脏大小变化。新一代高效低毒长效的ACEI如依那普利(苯丁酯脯酸，enalapril)和福辛普利(fosinpril monopnl)已应用于临床，后者从肾和胆汁两条途径排泄，对肾功能已有不全者(Cr30～60ml/min)亦可应用。 　　

(4)钙离子通透阻滞药：如硝苯地平(硝苯吡啶)，可减低血管阻力，保持肾脏血流灌注，通过扩张血管而起降压作用，安全可靠，用于治疗单侧或双侧肾动脉狭窄性高血压。舌下含片3～5min可起降压作用，亦用于高血压危象的紧急处理。 　　

(5)硝普钠：严重高血压，伴有心、脑器官损害，心功能不全及肾功能不全者，应紧急处理，但降压不能过快或降至正常，以控制血压不发生高血压脑病水平为宜。静脉滴注硝普钠效果可靠，剂量为1～8µg/(kg?min)持续静滴，以后每分钟增加0.1～0.2µg/kg，直至生效或出现不良反应，停止输注后药效只维持2～5min，因其作用时间短暂，应同时与其他降压药联合应用。 　　

2.外科治疗 　　

(1)腔内血管扩张术(PTA)：在行动脉造影于确立诊断时即可行如PTA未成功或扩张后发生再狭窄可重复再扩张，对PTA无效者可作自体肾移植术或血管重建术。若一侧肾已失去功能或旁路手术失败，对侧肾功能良好者可根据病情施行部分或全肾切除术。近年来由于肾移植和显微外科的发展，肾脏冷却保存可达24h，有充分时间修复肾动脉，又有肾动脉体外整形术以治疗RAH。 　　

(2)肾动脉腔内支架术：以膨胀性支架放置于经球囊导管扩张的狭窄肾动脉获得成功，为本病治疗开创了新途径。 　　

(3)经皮血管成形术 对于年轻人的纤维肌性病变应为首选治疗，特别当病损为多发性者治疗效果良好，80～95%的患者血压下降。弥漫性动脉粥样硬化狭窄的患者，特别是累及腹主动脉，并同时有冠状动脉、脑血管等多处病变者，亦适宜于经皮血管成形术。完全堵塞或病变在肾动脉口者，经皮血管成形术成功率低。对动脉粥样硬化性狭窄或经皮血管成形术失败的病例可行外科血管重建术。单侧局限性病变手术成功率约90%，双侧弥漫性病变成功率为70%～80%。 　　

3.微创治疗 　　

经皮腔内血管成形术(percutaneous?transluminal?angioplasty,PTA)：1978年Grüntzig首创用PTA扩张肾动脉狭窄获得成功，为肾血管性高血压治疗开辟了新的途径。此后PTA在临床上迅速推广应用。1980年Dotter估计在欧美作PTA例数已超过15000人次。PTA系应用同轴扩张血管的原理，从已插入通过肾动脉狭窄处一根带有囊袋的导管将囊袋膨胀至一适度压力(大约5个大气压)从而增大管腔直径。技术成功可从术后血管造影确认，一般在97%。众多报告提示90%或以上的肾血管性高血压在1个月内血压显著下降。Tegtmeyer在80例中经1～52个月随访，25例痊愈，47例改善，8例无效。PTA治疗技术成功率约为93%，术后血压正常约42%，改善约42%，其中纤维肌肉增生疗效优于动脉粥样硬化。

并发症发生率约为9%，包括急性肾小管坏死、少尿、血肿、栓塞及血管穿孔等。对PTA效果的评估应作1年以上的随访，复发率可达19%以上。PTA失败的原因有二：一为扩张不全，一为病灶复发，常与病变钙化有关，多见于肾动脉开口处或动脉造影未能显示的某些狭窄部分，故在行PTA前应加注意。 　　

(二)预后

经治疗使病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，受累肾功能减退情况可以逆转。但如病变持续进展，可致心、肺、肾并发症而死亡。治疗方法的改进已使并发症和病死率日趋减少。

因大动脉炎引起本症的比例较高，与细菌感染后免疫异常相关，因此应注意增强体质，积极防治感染的发生。

诊断

1.筛选检查

(1)快速连续静脉肾盂造影(IVP)：在注射造影剂后1，2，3，5，10，15min摄片，了解双肾大小，肾脏显影及排泄情况，阳性标准是：

①缺血侧肾脏长径缩短1～1.5cm以上(正常小儿左肾稍大于右肾0.8cm);

②患肾肾盂肾盏显影延迟，不显影和(或)显影浓度降低;

③后期造影剂排泄延迟，此法在小儿的符合率为42%～65%，假阴性者多为双肾动脉狭窄或肾动脉分支狭窄，检查时还可静脉注射利尿剂，可使健侧肾盂造影剂迅速“洗脱”，患肾由于肾小球滤过率少，造影剂排出缓慢，从而扩大了两肾排泄造影剂的差别，有利于提高RVH的诊断，

(2)彩色多普勒超声检查：可通过二维超声图像了解双肾大小有无差异，如一侧肾动脉狭窄，患肾比健侧明显缩小，又可通过多普勒超声检查探查双肾动脉直径，血流量及流速，了解有无肾动脉主干狭窄，为一种快速，无创，重复性好的筛选检查，

(3)放射性核素检查：可初步了解双侧肾的血流灌注，分泌和排泄功能，近年来应用99m锝二巯基丁二酸(99mTc-DTPA)肾动态显像，可更全 面地反映两侧肾的大小，肾灌注高峰出现时间，肾功能及两肾间差异程度，还可做ACEI抑制试验以增强健肾和患肾对示踪剂在双肾的灌注，分泌和排泄的差异程 度，提高了该检查的敏感性和特异性，

(4)血浆肾素活性和血管紧张素抑制试验：

①外周血浆肾素活性(PRA)测定：肾素分泌有昼夜节律性，PRA活性上午8时许最低，中午至晚上8时分泌量最高，PRA与高血压程度不呈简单的 平行关系，由于RVH存在的时间，单侧或双侧及严重程度的不同，PRA值的变化很大，患者的PRA可显著增高，少数正常或降低，此外，其测定又受钠摄入， 体位，年龄及所用降压药等多种因素的影响，需在停用降压和利尿药2周后检测，而停用降压利尿药有发生高血压严重并发症的危险，又因小儿原发性高血压、肾实 质性高血压，PRA亦可升高，故对RVH的诊断的敏感性和特异性均很差。

②血管紧张素抑制试验：比较方便的是采用口服卡托普利(captopril)，通过口服卡托普利，可阻断ATⅡ生成，通过负反馈效应使肾素分泌显著 增多，以提高检查的敏感性和特异性，观察试验前后PRA的变化。方法：试验前2周停服利尿、降压药，给普食，患儿取平卧位，卡托普利(开博通)按 0.7mg/kg加水20ml口服(服药后盛药容器需以温开水冲洗，再次服下)，在服药前30min及服药后1h采血测PRA及血压，阳性结果是：

A.舒张压下降≥15%。

B.血PRA用药前>5ngAI/(ml·h)，用药后>10ngAI/(ml·h)，用药后比用药前PRA之差>4ngAI/(ml·h)，用卡托普利后，ATⅡ生成减少，钠潴留反馈抑制肾素分泌解除，肾素分泌增加，此试验观察用药后PRA上升幅度比血压下降更有诊断意义，阳性结果提示外科手术可取得良好效果，但此试验有严格的术前准备和要求才能取得可靠数据，临床上不很适用，

2.确诊检查

(1)数字减影血管造影(digital substraction angiography DSA)：此为一项以电子计算机为辅助的X线成像技术，其原理是应用数字式视频影像处理系统，在一张血管造影片中，减去一张尿路平片的骨骼，软组织等阴 影，由于消除了其他组织阴影，只剩下惟一的肾动脉图像，使肾动脉显影的清晰度明显提高，可辨认到肾实质内直径

(2)肾动脉造影：对筛选试验阳性或筛选试验阴性而仍高度怀疑RVH者可作此项检查，采取经皮穿刺插管做血管造影，可较好显示包括了弓状动脉在内的 肾动脉及其分支的病变，部位，范围，狭窄程度及侧支循环情况，为确诊RVH的可靠方法，据此可确定手术治疗方式，估计手术疗效，必要时于造影同时还可施行 腔内血管扩张术(PTA)治疗，幼年儿童因血管细小，且又不合作，有时需在静脉麻醉辅助下施行，有一定的危险性，此项检查前有如伤口出血，血管栓塞和急性 肾功能衰竭等并发症，故应慎重选择病例，术前需作好充分准备，如造影前，应控制高血压，以防伤口出血，造影后立即静注20%甘露醇20～40ml，继予补 液，以减少急性肾功能衰竭和血管栓塞的并发症，

(3)磁共振血管成像(magetic resonance angiography，MRA)：是一种可靠的非创伤性 检查方法，对RVH诊断的准确性可与DSA相同或更完美，因为它是三维空间肾动脉的血管像，可清晰显示肾动脉在主动脉开口处的情况，同时它可以避免由肾动 脉造影可能引起的碘过敏，出血，血栓形成等危险和并发症，适用于对血管造影剂过敏，心，肾功能不全或有出血素质者，但对幼年儿童来说，成像时要求屏气 20～30s，尚难予配合。

鉴别诊断

1.肾素瘤(球旁细胞病) 也有难治而严重的高血压，血浆肾素活性升高，血醛固酮继发性增多，尿醛固酮高及低血钾，这些极似肾血管性高血压，但其分肾静脉肾素活性显示一侧明显升高，肾动脉造影反复正常，虽然在肾内血管分布可能异常，如运行方向不正常，屈曲扩张的小动脉，B超，CT检查可见占位性病变，

2.嗜铬细胞瘤 血压突然升高，常以抽风起病，与肾血管性高血压类似，但嗜铬细胞瘤常有交感神经兴奋的表现，如出汗，颜面苍白，心悸等，尿邻苯二酚胺(VMA)测定呈阳性，腹部X线平片可见肾上腺区有钙化点，腹部B超可发现肿瘤，

3.化学感受器瘤(chemodectoma) 又称非嗜铬性副神经节瘤，起源于主动脉或颈动脉体，多发生于颈部而无功能，国内从1958年以来已有近90例报道，近来北大一院儿科也见到一例为9岁**，明显持续性高血压，以头痛起病，症状酷似嗜铬细胞瘤，血浆肾素活性及AⅡ增高，与肾血管性高血压类似，B超发现腹膜后肿物，切除后瘤组织嗜铬反应阴性，此为惟一的与嗜铬细胞瘤不同点，

4.原发性醛固酮增多症 本病最早出现高血压，血清钾降低，血钠增高，血中醛固酮增高，与肾血管性高血压类似，但前者血浆肾素活性多降低，且血醛固酮增高不能为盐负荷试验抑制，可以鉴别。

可并发高血压脑病，充血性心力衰竭，急性肾功能衰竭。