小儿糖吸收不良

糖吸收不良主要是小肠黏膜缺乏特异性双糖酶，使食物中双糖不能充分被水解为单糖影响其吸收，也偶见单糖吸收发生障碍。淀粉酶除新生儿外，罕见缺乏，一般不引起临床问题。

(一)发病原因

糖吸收不良可分为原发及继发两类：

1.原发性糖吸收不良 原发性糖吸收不良中，先天性乳糖酶缺乏，蔗糖-异麦芽糖酶缺乏，以及葡萄糖-半乳糖吸收不良，均为常染色体隐性遗传疾病，临床罕见，除蔗糖-异麦芽糖酶缺乏可在饮食中加蔗糖后始发病外，余均在生后不久即发病，小肠黏膜活检组织学均正常，而相应双糖酶活性降低，葡萄糖-半乳糖吸收不良，双糖酶活性均正常，吸收不良是由于Na+-葡萄糖，Na+-半乳糖载体蛋白先天缺乏所致，病儿果糖吸收良好。

原发性乳糖酶缺乏尚有另两种类型，它们均属生理性缺乏范畴：

①发育性乳糖酶缺乏，胎儿24周时乳糖酶活性仅为足月儿的30%，以后逐渐升高，至足月分娩时才发育较充分，因此早产儿乳糖酶活性低下，易发生乳糖耐受不良。

②迟发性乳糖酶缺乏，一般婴儿哺乳期小肠上皮刷状缘乳糖酶活性充足，3～5岁后逐渐下降，部分儿童可引起乳糖酶缺乏或乳糖不耐受。

2.继发性乳糖酶缺乏及单糖吸收不良 临床较常见，因乳糖酶分布在小肠绒毛的顶端，凡能引起小肠黏膜上皮细胞及其刷状缘受损的疾病均可继发双糖酶缺乏，病变严重，广泛，也可影响单糖的吸收，例如急性肠炎(尤其累及小肠上部者，如轮状病毒肠炎，蓝贾第鞭毛虫感染等)，慢性腹泻，蛋白-热卡营养不良，免疫缺陷病，乳糜泻及小肠手术损伤等。

在空肠上部，乳糖酶主要存在于绒毛顶端的上皮细胞刷状缘中，蔗糖酶在绒毛体部较丰富，而麦芽糖酶在肠道分布广泛，且含量最丰富，因此当小肠发生病损时乳糖酶最易受累，且恢复最慢，临床最常见;麦芽糖酶最不易受影响，蔗糖酶罕见单独发生缺乏，只在肠黏膜严重损伤时才引起活性下降，此时乳糖酶活性多早已受累，且常伴有单糖吸收障碍。

(二)发病机制

人体经口摄入的碳水化合物主要有淀粉，乳糖及蔗糖，它们必须经过消化，水解为单糖后才能被小肠吸收，淀粉包括直链及支链两种，均为葡萄糖的多聚体，唾液及胰腺中的淀粉酶，可水解淀粉，使其分解为麦芽糖(含2个分子葡萄糖)，麦芽寡精(由几个分子葡萄糖组成)及糊精，小肠上皮细胞刷状缘上的糊精酶(即异麦芽糖酶)可水解糊精分子，麦芽糖酶可进一步水解麦芽糖最终将这些糖均分解成葡萄糖方可被吸收。

乳糖及蔗糖均为双糖，小肠上皮刷状缘中的乳糖酶，可将乳糖分解为半乳糖及葡萄糖;蔗糖酶可将蔗糖分解为果糖及葡萄糖，葡萄糖及半乳糖可在小肠被主动吸收，吸收迅速，且能逆浓度梯度，但需消耗能量，果糖主要通过载体被吸收，吸收不能逆浓度梯度;而木糖(实验用)只能通过被动扩散而被吸收。

糖在小肠吸收较完全，但仍有一小部分未被吸收的糖进入结肠，可被肠道菌群(主要是双歧杆菌，其次为乳酸杆菌等)分解后，再被吸收。

双糖酶缺乏的病儿可仅有实验室检查异常，而无临床症状，因糖吸收不良引起临床症状者，称糖耐受不良，各种糖耐受不良常表现为相似的临床症状，其基本病理生理变化是：

1.未被吸收的糖使肠腔内渗透压升高引起渗透性腹泻。

2.糖部分从粪便中丢失，部分在回肠远段及结肠内经细菌发酵产生有机酸及CO2，H2及甲烷等气体，这些气体部分被吸收后，可由呼气中被排出。

因此病儿，尤其婴幼儿，在进食含有不耐受糖的食物后，多表现为水样便腹泻(称糖原性腹泻)，粪便含泡沫，具有酸臭味，酸性粪便刺激皮肤易致婴儿臀红，严重者发生糜烂，腹泻严重常引起脱水酸中毒等电解质紊乱，病程迁延可致营养不良，有的病儿脱水纠正后，常有觅食异常饥饿的表现，禁食或饮食中去除不耐受糖后，腹泻等症状即可迅速改善，是本病的特点之一，较大儿童临床症状往往较轻，可仅表现为腹胀，排气增多，腹部不适，肠绞痛或肠鸣音亢进。

(一)治疗　　

1.饮食疗法 从理论上讲治疗很简单，只要从饮食中除去不耐受的双糖或单糖即可奏效，但实际执行中有不少具体困难，例如怎样找到符合要求的饮食，限制糖后热卡如何维持，糖量限制到什么程度可使病儿保持无症状。　　

(1)先天性葡萄糖、半乳糖吸收不良：可给不含糖的豆奶，另加5%左右果糖喂养，2～3岁后病儿吸收功能常有所恢复，可耐受小量淀粉及乳糖，但含淀粉及乳糖的食物可加至什么程度，需医生与家属共同作出努力，反复试验。　　

(2)蔗糖-异麦芽糖吸收不良：自幼即须限食蔗糖即可不引起症状，如奶制品中不加蔗糖，可用葡萄糖代替，也忌服含糖浆的药物。随着儿童成长可渐放松对蔗糖的严格限制，但需反复试验。一般无需限制淀粉，因淀粉中含1,6糖苷键的支链寡糖的成分很少。　　

(3)先天性乳糖酶缺乏：病儿禁食乳糖，包括各种乳类及含乳的食品。婴儿可用不含乳糖的奶粉、豆奶粉或代乳粉喂养，也可购买豆浆100ml+葡萄糖5～10g按牛奶需要量计算喂养。也可自制豆浆(500g黄豆，4L水，磨制)，制成豆浆后每500ml加食盐0.5g、乳酸钙1.5g、淀粉10g、葡萄糖30g。　　

(4)继发性双糖酶缺乏：多数病儿只需暂时限食乳糖或给低乳糖奶，如发酵奶或低乳糖奶粉有的则需同时限制蔗糖。原发病恢复后2～3周内多数病儿双糖酶功能逐步恢复，即可逐渐恢复正常饮食。小儿肠炎在急性期检测有60%～70%有乳糖酶缺乏，但是随着急性肠炎的康复，乳糖酶功能也很快恢复正常，所以急性肠炎时并不需要常规应用或低乳糖饮食。或低乳糖饮食只用在迁延与慢性腹泻久治不愈者，或检测伴有乳糖酶缺乏的患儿。　　

(5)继发性单糖吸收不良：较少见，需在饮食中去除所有糖，病程中维持足够热卡有困难，代谢性酸中毒不易控制，此时常需由静脉暂时补充一定热卡，待病人恢复，可逐渐恢复正常饮食。　　

2.对症治疗 糖吸收不良所引起的脱水、电解质紊乱应首先由静脉予以纠正。　　

(二)预后　　

原发性乳糖酶缺乏有2型属生理性缺乏范畴，其他为常染色体隐性遗传疾病，确诊分型后，给予饮食治疗，应可取得好的效果。继发性糖吸收不良，临床多见，除彻底治疗原发病，加强饮食和对症支持治疗，可促病情恢复。但如发生严重水、电解质、酸碱平衡紊乱或严重感染，可致患儿死亡。

加强孕期保健，防止早产;积极防治各种肠道疾病，尤其是感染性疾病和营养不良症，以预防糖吸收不良的发生。

诊断

1.1969年ESPGAN的诊断标准 1969年欧洲儿童胃肠及营养协会(european society for pediatric gastroenterology and nutrition, ESPGAN)制定的诊断标准，糖吸收不良可分为原发性和继发性两大类，引起原发性糖吸收不良的疾病有先天性乳糖吸收不良，蔗糖-异麦芽糖酶缺乏，葡萄糖 -半乳糖吸收不良等;而引起小肠黏膜上皮细胞和刷状缘损害的疾病，如病毒性肠炎，慢性腹泻病，蛋白-热量营养不良，免疫缺陷病，小肠手术后等，均可引起继发性糖吸收不良。

2.糖耐受不良 糖吸收不良出现临床症状和体征者，称为糖耐受不良(sugar intolerance)，其临床表现为患儿进食乳类食品后出现渗透性腹泻，为水样便，粪脂不增加，粪便酸臭，有泡沫，常有腹部不适，腹胀，排气增多的表 现，严重者出现水，电解质和酸碱平衡紊乱，一旦停食乳类食品或除去不耐受的糖类，腹泻症状可迅速缓解，此为本病的特点之一。

3.糖吸收不良的实验室检查

(1)粪便pH常<5.5，提示糖吸收不良。

(2)粪便还原糖测定：如≥0.005提示糖吸收不良。

(3)糖-呼气试验：摄入试验糖后，呼气氢升高或呼气14CO2降低表示对该试验糖吸收不良。

(4)小肠黏膜活检双糖酶活力测定：糖吸收不良者，一种或数种双糖酶活性降低。

(5)乳糖耐量试验：乳糖酶缺乏者血糖曲线低平，并出现乳糖不耐受表现。

鉴别诊断

与其他吸收不良综合征相鉴别,如脂肪吸收不良综合征和蛋白质吸收不良综合征等。

1.非热带脂肪泻(non-tropical sprue，celiac disease) 此病又称麦胶敏感性肠病(glutin sensitive enteropathy)或小儿乳糜泻，过去也称为“原发性吸收不良综合征”，可能与遗传因素有关，本病有家族性，患儿具有对麦胶敏感的体质，其发病机制有人认为系因肠道内缺乏一种肽酶，使麦胶中有毒性的肽大量积聚损伤了肠黏膜细胞所致;也有人认为系由于免疫异常所致，患者在进食含麦粉的食物后，体内发生了体液免疫及细胞免疫反应，造成了肠黏膜损害而发病， 本病的病理改变主要发生在空肠部位，表现为空肠绒毛变僵硬，有的融合，有的萎缩，甚至完全消失，黏膜平坦，黏膜上皮细胞由柱状变为立方形，其刷状缘细胞数量减少，高度减低或消失，黏膜固有层见浆细胞及嗜酸细胞浸润。

本病多于小儿6个月添加谷类食物后逐渐起病，表现食欲逐渐减退，呕吐，粪便量多，呈灰白色玉米糊状，恶臭，含有泡沫及脂肪，体重不增或减轻，表情忧郁，面色苍白，腹部膨胀，肌肉松弛，由于蛋白质，脂肪，脂溶性维生素等营养物质吸收不良，患儿生长发育停滞，可有营养不良性水肿，佝偻病或骨质疏松，贫血或出血倾向等营养缺乏的表现，由于小肠上皮细胞刷状缘的许多水解酶活性下降，使葡萄糖，半乳糖及果糖吸收不良，造成肠腔内高渗状态，引起高渗性腹泻，严重者发生“危象”，表现为无食欲，呕吐，腹泻，失水，酸中毒甚至休克。

实验室检查：可检查粪便中性脂肪和游离脂肪酸，木糖吸收试验，脂肪吸收试验及小肠黏膜活检;也可做治疗试验，即停麦面类食物数天至数周后，症状得以改善。

治疗应采取无麦胶饮食，即禁用小麦，大麦，燕麦，黑麦等麦类制品，可改用乳，米，蛋，瘦肉，豆类，香蕉等食物，多数患者治疗1周后即有明显的症状改善，少数需半年，无麦胶饮食应坚持终生，由于本病病程长，消耗大，应及时给高热能，高蛋白饮食，注意补充维生素和无机盐，严重病例特别是急性腹泻发作伴严重脱水“危象”时，可应用肾上腺皮质激素缓解症状。

2.先天性失氯性腹泻(congenital chloride diarrhea) 先天性失氯性腹泻也称家族性氯化物泻或Darrow-Gamble综合征，为一种少见的常染色体隐性遗传病，由于回肠先天性缺乏主动吸收Cl-与HCO3-交换的正常功能，Cl-在回肠远端及结肠中运转障碍，大量停留在肠腔内，使肠腔内容物渗透压增加，水分进入肠腔而致腹泻和大量氯化物排出。

本病多发生于早产儿，母亲妊娠时有羊水过多史，并且羊水中甲胎蛋白及胆红素的含量增高，婴儿生后不久即发生腹泻，可有腹胀及高胆红素血症，体重减轻显著，粪便为水样，腹泻为持续性，患轻度感染时易发生重度脱水，体格检查常见小儿发育迟缓，并有脱水表现，诊断时应先排除其他常见的腹泻原因，如有家族史可较早提示本病的诊断，粪便中含有大量氯化物，约30～100mmol/L(成人粪便中氯化物含量仅为7～20mmol/L)，血生化检验血钾和血氯均降低，血pH升高，呈代谢性碱中毒，尿内氯化物很少或检不出。

治疗主要为补充足够的水分，每天口服氯化钾2～4mmol/kg以维持血液正常pH及电解质含量，但仅能改善一般状况，不能治愈腹泻。

3.小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia) 小肠淋巴管扩张症是一种少见的肠道淋巴管异常性疾病，可为先天性或后天性，先天性者多为淋巴管的先天畸形所致，后天性者可继发于胰腺炎，腹膜后纤维变性，缩窄性心包炎等疾病。

先天性者于新生儿或婴儿期起病，常伴有其他部位的淋巴管异常，表现为肢体不对称性水肿，腹股沟，后腹膜淋巴结发育不良，或皮下血管瘤，静脉曲张，软组织及骨骼肥大等，由于肠腔内扩张的淋巴管破裂，造成淋巴液，蛋白质，脂肪，淋巴细胞丢失，出现脂肪泻，腹胀，乳糜样腹水，食欲减退，体重不增，脂溶性维生素缺乏，血清中白蛋白，免疫球蛋白，运铁蛋白，蛋白结合碘均降低，周围血淋巴细胞明显减低，X线示小肠黏膜弥漫性粗糙及增厚，呈齿轮状，内镜检查见十二指肠黏膜增厚，绒毛呈散在性微白乳头状小结节，小肠活检，光镜下 见绒毛比正常短且扭曲，固有层淋巴管明显扩张。

本病的治疗，如淋巴管扩张仅限于肠的一段，可手术切除根治，一般病例应限制脂肪食物及用中链三酰甘油(吸收后直接入肝静脉)代替长链脂肪(吸收后须经过淋巴管)，后天性淋巴管扩张症多由原发病引起，以治疗原发病为主。

4.胰腺囊性纤维性变(cystic fibrosis of pancreas) 胰腺囊性纤维性变是一种常染色体隐性遗传性全身外分泌功能紊乱的疾病，欧美白种人中发病率高，东方黄种人极罕见，80%的患儿有胰酶，水及重碳酸盐分泌的减少，常见症状为严重的脂肪泻，大便次数增多，便中脂肪量多并有特殊臭气，由于脂肪吸收障碍可出现脂溶性维生素缺乏的症状，如维生素A缺乏致角膜软化，维生素K缺乏致出血倾向等，由于大便中排出大量脂肪，胃排空快，易饥饿，但体重不增，生长发育停滞，约20%新生儿发生胎粪肠梗阻或胎粪性腹膜炎，年长儿可有便秘，肠梗阻和腹绞痛，常有脱肛，呼吸系统方面有慢性咳嗽，反复上呼吸道感染，肺部X线病变可有散在性肺不张，肺气肿，支气管扩张或慢性间质性肺炎，最后可发展为肺纤维化或肺源性心脏病，由于全身黏液腺分泌稠厚的黏液黏着于扩张的腺管并堵塞管口，不能向外引流，最后导致器官纤维化，原汗液经汗腺管分泌时，氯化物未被正常地重吸收，故汗液内氯化物浓度明显升高，测定汗液氯浓度正常为7～49mmol/L，如达60mmol/L则可确诊;钠浓度正常小儿为22mmol/L，患儿平均为103mmol/L。

治疗主要应用胰腺酶口服，包括胰脂酶，淀粉酶和蛋白酶，饮食应取高蛋白，高热能和低脂肪饮食。

常伴发营养不良，水电解质紊乱，酸中毒等。