小儿晚发性维生素K缺乏病

小儿晚发性维生素K缺乏症(deficiency of vitamin K)是由于维生素K缺乏引起的凝血障碍性疾病，维生素K缺乏，影响某些凝血因子激活，发生凝血障碍而出血。

(一)发病原因

维生素K又称凝血维生素，是天然和人工合成维生素K的总称，存在于食物中的称维生素K1，猪肝，黄豆和绿叶食物如苜蓿和菠菜中含量丰富，人体肠道内细菌合成的称维生素K2，二者均为脂溶性，在肠道吸收，需有胆盐及胰腺酶参与，人工合成的维生素K有维生素K3和维生素K4，均为水溶性维生素，维生素K不但是凝血酶原的主要成分，而且还能促使肝脏制造凝血酶原，有利于止血，本病的发病原因是由于体内维生素K缺乏，使凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ在肝内合成不足，从而引起出血，发病原因如下：

1.母体缺乏维生素K 母体缺乏维生素K至维生素K经胎盘转运不足，经放射免疫方法检测大部分新生儿脐血中维生素K缺乏。

2.孕期药物影响 母亲怀孕期间服用影响维生素K代谢及合成的药物导致新生儿期维生素K的缺乏。

(1)广谱抗生素和磺胺类药物：如长期应用抑制肠道内细菌生长的药物，象广谱抗生素和肠道内不易吸收的磺胺类药物，能抑制肠道内寄生的非致病菌，减少肠道内维生素K的合成，导致维生素K的缺乏。

(2)维生素A和D： 摄入过量的维生素A和D，也能抑制维生素K2的肠内合成。

(3)抗凝和抗惊厥药物：口服抗凝药物如双香豆素的结构与维生素K相似，可与维生素K竞争，减少凝血酶原在肝脏内的合成。

孕妇服用抗惊厥药物后，可经胎盘输送，并以类似抗凝药物的作用来抑制维生素K的生成，引起新生儿维生素K的缺乏。

3.摄入不足 新生儿吃奶量少且母乳中维生素含量低，平均为15µg/L(牛奶中含量为60µg/L)，初乳中几乎不含维生素K，缺少丰富的蔬菜，水果，均可引起维生素K缺乏，90%以上的维生素K缺乏出血是发生在母乳喂养的婴儿中。

4.吸收，利用功能不良 因慢性腹泻，溃疡性结肠炎，肠切除，囊性纤维化等疾病引起的小儿肠道吸收不良，均可引起维生素K吸收障碍，以及胆道阻塞，胆瘘，胆汁缺乏性疾病，也可影响维生素K的吸收。

5.合成减少 肠道细菌可合成一部分维生素K，但新生儿出生时肠道内无细菌，维生素K合成减少，在婴儿于肠道菌落出现后，维生素K缺乏则明显减少，长期应用广谱抗生素抑制肠道内的正常细菌的生长，可致维生素K缺乏。

另外，新生儿肝炎，新生儿败血症及病毒感染等任何原因引起的肝脏损害，可影响维生素K依赖因子的合成。

(二)发病机制

维生素K分为两大类，一类是脂溶性维生素K1(从植物中提取)和K2(从微生物中提取，也可由肠内细菌制造)，另一类是水溶性的维生素，即K3和K4(由人工合成)，其中以K1和K2最为重要，维生素K控制血液凝结，维生素K是四种凝血蛋白(凝血酶原，转变加速因子，抗血友病因子和司徒因子)在肝内合成必不可少的物质。

因为维生素K1，K2均为脂溶性物质，其他脂溶性维生素如A和D都能影响其吸收，口服抗凝药物如双香豆素的结构与维生素K相似，可与维生素K竞争，减少凝血酶原在肝脏内的合成;孕妇服用抗惊厥药物后，可经胎盘输送，并以类似抗凝药物的作用来抑制维生素K的生成，引起新生儿维生素K的缺乏，新生儿及早产儿肝脏功能未发育成熟，使凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ在肝内合成不足，以至维生素K依赖因子生成减少，肠道细菌可合成一部分维生素K，但新生儿出生时肠道内无细菌，维生素K合成减少，维生素K的缺乏将导致凝血功能失常，而出现出血。

多发生于出生后1个月左右，约90%以上见于单纯母乳喂养儿，如合并腹泻，使用广谱抗生素，肝胆疾病和长期禁食患儿则更易发生。

1.起病急骤 病情严重，多见于生后4～8周的母乳喂养儿。

2.颅内出血 大多首发表现为急性或亚急性颅内出血，以蛛网膜下腔，硬膜下，硬膜外出血为多见，脑室，脑实质出血少见，临床上有严重的中枢神经系统机能失常及颅内高压的表现，表现为烦躁不安，高声尖叫，频繁呕吐，反复抽搐，严重的患儿可出现昏迷，呼吸不规则，严重时形成脑疝，体检发现前囟饱满，颅缝增宽，Moro反射，觅食反射消失。

3.严重的出血倾向 可见皮肤紫癜，黏膜出血，注射部位出血不止，常有呕血，便血。

4.贫血 同时可有出血性贫血。

5.实验室检查 凝血时间和凝血酶原时间显著延长。

迟发性新生儿出血症，大多首发表现为颅内出血，突然起病，无明显感染中毒症状，贫血发展迅速而严重。

(一)治疗 　　

轻症维生素K缺乏症病例补充维生素K及输血为主;维生素K缺乏合并颅内出血急性期以止血、输血、营养支援疗法、对症处理治疗为主;恢复期及后遗症期以营养脑细胞，加强功能锻炼为主。 　　

1.立即补充维生素K 有出血现象时，应立即静脉注射维生素K 2mg，可迅速改善出血症状。严重者或有失血性贫血者可输新鲜全血或新鲜血浆10～20ml/kg。 　　

2.禁食 胃肠道出血者应暂禁食，给予静脉营养支持。 　　

3.纠正贫血 止血后应根据适当情况纠正贫血，重者可输新鲜全血。 　　

4.颅内出血 如有颅内出血，首先要加强护理，保持安静，维持通气，抬高头肩部，推迟喂奶，控制补液;如有高声尖叫、频繁呕吐、反复抽搐等表现，应对症止惊，降低颅内压，恢复脑细胞功能;同时要及时止血，纠正贫血。严重者可手术清除血肿。

(二)预后 　　

只要对本症有足够的认识，本病是完全可以预防的，一旦发病只要治疗及时予维生素K治疗，效果良好，数小时或24h后出血倾向明显好转。如为严重颅内出血，预后欠佳。

肝脏合成凝血因子需维生素K参与，而人体所需维生素K一方面来源于食物，另一方面由肠道细菌合成，如果孕妇及小儿因疾病而使用抗凝药，大量抗生素时，或单纯母乳喂养而母亲少食含维生素K丰富食物，或双胎，早产及患有慢性肝胆疾病小儿，则易导致维生素K缺乏，因此主要预防措施如下：

1.预防孕妇，乳母维生素K的缺乏 新生儿维生素K缺乏症应从孕妇预防开始，分娩前数周即可口服维生素K 20mg，能预防新生儿维生素K缺乏所致的低凝血酶原血症，哺乳期母亲应多食含维生素K丰富食物，以提高乳汁中维生素K的含量，使婴儿从母乳中获得较多的维生素K，如各种深色绿叶蔬菜，菠菜，卷心菜，紫花，苜蓿，水果，黄豆，牛奶，动物肝脏，蛋黄，奶酪，鱼肉，海带，海藻及植物油中含有丰富的维生素K。

2.出生后常规补充维生素K

(1)生后常规肌注维生素K：自从1961年美国儿科学会营养委员会提出，所有新生儿应在出生后肌内注射维生素K1 0.5～1mg作为预防新生儿出血以来，维生素K1用来预防和根治新生儿维生素K缺乏性出血，已在许多国家得到广泛应用，早产儿，低体重儿及难产儿均需在产后6h内肌注维生素K 1mg，我国多数医院也已把生后肌注维生素K作为常规，有效地预防了维生素K缺乏性自然出血症的发生。

(2)口服维生素K：荷兰Cornelissen EA等人实验证明，在新生儿出生后3个月内，每周口服维生素K 1mg可有效纠正维生素K缺乏，且不会引起维生素K在体内的积聚，加拿大儿科协会建议足月产的新生儿应在出生后6h内口服或肌注维生素K 1mg;我国林良明等于2002年报道，中国7省协作对19751例活产婴儿进行对照研究发现，采用给婴儿出生后口服维生素K1 2mg，以后每隔10天1次，服满3个月，共10次，对预防维生素K缺乏性出血有相当好的效果。

3.积极预防维生素K缺乏 因脂肪吸收不良而有迟发性出血性疾病危险性的新生儿，对有用广谱抗生素药物的孕妇及小儿，双胎，早产儿，患有肝炎，先天性胆道闭锁的小儿均应预防性给予维生素K，需每天口服维生素K 1mg或每月肌注维生素K 1次，以预防维生素K缺乏性出血症。

根据病史，症状，体征及临床表现，实验室检查结果，可作出诊断。

1.病史 详细询问病史，了解患儿的喂养情况及辅食添加情况，多见于单纯母乳喂养儿，生后3个月内的婴儿，未接受过维生素K预防，或有迁延性腹泻，长期使用广谱抗生素史。

2.临床特点 起病急骤，以自发性出血或穿刺部位出血不止为主要临床特点;实验室检查主要为凝血酶原时间延长，血小板，出血时间正常;予维生素K治疗效果良好，数小时或24h后出血倾向明显好转。

与先天性凝血因子缺乏性疾病及颅内感染性疾病相鉴别，迟发性新生儿出血症，大多首发表现为颅内出血，突然起病，但无明显感染中毒症状，贫血发展迅速而严重，加之给予维生素K后，病情好转，故可与颅内感染相鉴别。

颅内出血，肺出血及出血性贫血，严重颅内出血常遗留后遗症。