小儿血小板无力症

血小板无力症(thrombasthenia)又名格兰兹曼病(glanomnn' sdisease )，为遗传性血小板功能缺陷所致出血性疾病中最常见的一种。目前己知本病为血小板膜糖蛋白(gp)Ⅱb/Ⅲa缺陷，又分为三型:即Ⅰ型(gpⅡb/Ⅲa少于正常的5%), Ⅱ型(gpⅡb/Ⅲa少于正常的5%～25%)，及变异型(gpⅡb/Ⅲa为正常的40%～100%，但结构异常)。用分子生物学技术己可检出多种gp Ⅲa基因缺陷或gpⅡa基因缺陷。10%～50%的患者父母有血缘关系，呈常染色体隐性遗传规律。杂合子无明显中血症状。

(一)发病原因

本病属常染色体隐性遗传，GT在特定的人群中发病率较高，并且往往与近亲结婚有关，阿拉伯人，伊拉克犹太人，法国吉卜赛人以及南部印第安人中有较多的携带者，本病是由于αⅡb(GPⅡb;CD41)和/或β3(GPⅢα;CD61)质或量的异常所致，由于血小板在生理性诱导剂作用下产生聚集时，以及血小板α颗粒摄取纤维蛋白原时，均需要GPⅡb/Ⅲa受体的参与，因此，GPⅡb和(或)GPⅢa的异常导致本病血小板黏附及聚集等试验异常，现已在分子水平发现多种分子缺陷包括发生在aⅡbβ-折叠结构域，β3 MIDAS结构域以及影响受体活化三种突变类型，涉及到点突变，缺失，倒位等多种突变形式。

(二)发病机制

GT的生化缺陷在于血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物量的减少，缺失或质的异常， GPⅡb/Ⅲa在其周围微环境发生改变或因血小板激活使其构型改变时，可作为受体与纤维蛋白原，vWF纤维连接蛋白，层素等黏附分子结合，介导血小板聚集，当其数量或质量异常时即出现聚集缺陷，这种血小板能正常地黏附到受损的血管内皮下组织，但不能进一步地正常延伸和形成血小板聚集，临床上可分为3个亚型： Ⅰ型：GPⅡb/Ⅲa复合物的量少于正常的5%， Ⅱ型：相当于正常的5%～25%， Ⅲ型：相当于正常的40%～100%，量无明显减少而结构异常，属变异型，目前研究发现GPⅡb和GPⅢa由不同基因编码，都位于17号染色体上(17q21-22)GT是由于该基因发生了缺失，点突变或插入所致。

本病为常染色体隐性遗传，因而同一家系中常有多人发病，杂合子出血症不明显，纯合子则可表现皮肤，黏膜的自发出血甚至内脏出血，如皮肤瘀点，瘀斑，鼻出血，牙龈出血，月经过多，血尿，胃肠道出血等，罕见颅内出血。

(一)治疗

1.护理 在诊断明确的病儿，医务人员应尽量向家长说明病情，告诉家长如何护理孩子，教育孩子自我保护，避免外伤，减少出血。

2.局部出血 不重时，多可用吸收性明胶海绵，凝血酶等压迫止血，青春期月经过多时可采用避孕药如炔雌醇/炔诺酮(复方炔诺酮)以控制月经量。

3.1-脱氧-8-精氨酸加压素(DDAVP) 本药可提高血浆凝血因子Ⅷ活性和抗利尿作用，但对储存池的病人使用亦有效，DDAVP 0.2～0.3μg/kg皮下注射或溶于20ml生理盐水中缓慢静注，可使60%～70%的储存池病病人改善临床出血症状，出血时间缩短或恢复正常，但对BSS及GT病人常无效。

4.严重出血 严重出血者需输注血小板浓缩制剂，反复输注易产生抗小板抗体而失效，因此有条件者宜做ABO及HLA配型，给予去白细胞的同型血小板制剂，不易引起同种免疫，对于已产生抗血小板抗体的病人，可使用血浆交换以减少抗体后再输同型血小板制剂，有时可静脉给予人血丙种球蛋白亦有帮助。

5.骨髓移植或基因治疗 严重的病儿如能找到合适的供体可进行异基因骨髓移植，脐血干细胞移植，一旦成功即可根治，基因治疗正在研究中，目前尚无成功的报道。

(二)预后

本病预后良好，一组64例仅2例死于出血，另一组43例仅3例死于出血，日本全国性调查表明1976年患者为98人，病死率为6.8%;1991年患者为192人，病死率降至4.9%。

同遗传病预防措施，尤其应避免近亲婚配，预防应从孕前贯穿至产前：婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒，梅毒螺旋体，艾滋病病毒)，生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)，普通体检(如血压，心电图)以及询问疾病家族史，个人既往病史等，做好遗传病咨询工作，在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查，血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾，酒精，药物，辐射，农药，噪音，挥发性有害气体，有毒有害重金属等，一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;出生后预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

诊断

1986年我国修订后的诊断标准如下述。

1.临床表现

(1)常染色体隐性遗传。

(2)自幼有出血症状，表现为中度或重度皮肤，黏膜出血，可有月经过多，外伤手术后出血不止。

2.实验室检查

(1)血小板计数正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。

(2)出血时间延长。

(3)血块收缩不良，也可正常。

(4)血小板聚集试验：加ADP，肾上腺素，胶原，凝血酶，花生四烯酸均不引起聚集;少数加胶原，花生四烯酸，凝血酶有聚集反应，加瑞斯托霉素，聚集正常或降低。

(5)血小板玻珠滞留试验减低。

(6)血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa(CD41/CD61)减少或有质的异常。

鉴别诊断

本病应与其他血小板计数和形态正常的血小板功能缺陷性疾病相鉴别，有些灰色血小板综合征患者血块回缩缺陷，但血小板聚集仅轻度异常，且缺乏血小板α颗粒分泌蛋白，致密颗粒缺乏患者血小板二相聚集异常，但血块回缩正常，遗传方式为常染色体显性遗传，先天性无纤维蛋白原血症患者出血时间延长，但凝血试验异常。

纯合子可并发内脏出血，如血尿，胃肠道出血甚至颅内出血等。