小儿再发性腹痛

再发性腹痛(recurrent abdominal pain，RAP)是症状诊断，一般指发作性腹痛，3个月内至少有3次发作，发作严重时可影响小儿正常活动，而在发作间歇期，表现正常。

(一)发病原因

诱发腹痛的病因很多，应分清症状性，消化道功能性与器质性。

1.症状性 多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎，肝，胆疾病，泌尿系疾病，肠道寄生虫病均可引起腹痛，肠寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善,肠寄生虫病已明显减少，尤其在城市。

2.腹腔内器质性疾病 如溃疡病，阑尾炎，肠梗阻，急腹症等。

3.功能性 最多见的病因是饮食不当，乱吃零食，过食冷饮，便秘，消化功能紊乱引起的腹痛(亦称功能性消化不良)。

4.精神性 国外亦有报告认为与小儿心理因素障碍有关，如紧张，压抑等。

5.慢性胃炎及幽门螺杆菌感染 近年来的研究认为再发性腹痛与慢性胃炎及幽门螺杆菌感染有关，如北京复兴医院通过纤维胃镜检查76例再复性腹痛，发现消化道黏膜病变47例(浅表性胃炎25例，反流性胃炎2例，糜烂性胃炎2例，胃黏膜脱垂3例，十二指肠炎10例，食管炎1例，浅表性胃炎加十二指肠炎4例)占61.84%，溃疡病13例，占17.1%，幽门螺杆菌阳性33例，占43.4%;上海瑞金医院对26例非溃疡性消化不良胃镜与病理检查发现浅表性胃炎25例,浅表萎缩性胃炎1例。

(二)发病机制

腹腔器官本身痛觉并不敏感，腹痛的发生大体上可有3种形式：

1.绞痛 多由管状器官的肌肉痉挛或梗阻(同时伴痉挛)引起，如肠管，胆管及输尿管痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛。

2.钝痛 由器官被膜受牵扯引起，如肝，肾，阑尾及腹膜等炎症肿胀所引起的被膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致。

3.迁移性痛 内脏疼痛通过内脏感觉神经传入相应的脊髓段，使进入相同节段的体神经支配部位感觉疼痛，如肝，胆病的疼痛有时可放射到右肩，此外，腹部以外的器官疼痛有时也可放射到腹部，如大叶肺炎，带状疱疹侵犯腹部脊神经时都可出现较重的腹痛，破伤风的腹肌痉挛也可致剧烈的腹痛。

消化功能紊乱引起的肠痉挛的机制为不消化的食物在肠腔内发酵，产气刺激肠壁，或副交感神经兴奋，引起一过性肠壁肌肉痉挛，暂时阻断肠内容物的通过，于是近端肠管发生强力的收缩及蠕动的紊乱，随着蠕动的加强，腹痛阵发性加重，肠鸣音亢进，严重者可同时引起呕吐，经过一定时间的痉挛后，肠壁肌肉自然松弛，腹痛暂时缓解，以后又可再次发作，典型病例的肠痉挛常发生在小肠，腹痛部位以脐周为主，远端大肠和回肠痉挛，绞痛多放射到右下腹，降结肠或乙状结肠痉挛，绞痛常在大便前出现，少数较大儿童的痉挛可发生在结肠肝曲或脾曲，绞痛以季肋为主，多见于一侧，根据作者观察，再发性腹痛小儿主诉4/5发生在脐周部位，1/5发生在上腹部，短时急性发作者多为肠痉挛，长时期慢性反复发作者,通过胃镜，钡餐或胃电图检查，多数发现有胃部病变，其中以浅表性胃炎最多见，其次为十二指肠炎，少数为溃疡病，小儿尤其是婴幼儿腹痛定位很不准确。

临床表现腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述，体检时要使患儿合作以便检查出是否有压痛，肌紧张或肿物，年长儿童问题不大，能够合作，年龄较小者往往不能合作，这时就要依靠突然发生的反常的哭闹，面色苍白，出汗，精神差和特殊体位来判断，对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查，由母亲引逗使患儿不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应，如仍哭闹不合作，可以给1次水合氯醛口服，剂量：每次30～50mg/kg(10%溶液每次0.3～0.5ml/kg)，口服或灌肠，灌肠时用水稀释一倍，待患儿睡眠后再检查。

同时要了解患儿的饮食，呕吐及大便情况等消化系统症状，有助于判断病因，如为饮食不当消化功能紊乱引起的肠痉挛，患儿表现为突然发作的阵发性腹痛，每次发作持续时间不长，从数分钟至数十分钟，时痛时止，每天发作或间隔数天发作，多数腹痛程度较轻，常在吃饭时发作，一会儿即过去，发作过去玩耍如常，严重者表现哭闹不安，翻滚出汗，甚至面色苍白手足发凉，发作时检查，多数腹部无阳性体征，少数可表现腹部有轻压痛，或似有肌紧张，但发作过去，间歇期全腹柔软，无压痛，无肠型，无肿物，偶尔能摸到索条状痉挛的肠管，常有腹胀，肠鸣音亢进。

(一)治疗　　

1.症状性腹疼 对于症状性腹痛，首先是积极治疗原发病。对于腹痛可给予对症治疗。　　

2.器质性RAP 对于器质性病变引起的再发性腹痛按外科或内科专门章节提出的方法及时给予手术或药物治疗。引起器质性RAP常见的病因应尽量避免药物治疗，但适当用些解痉剂、促胃肠动力药、调节自主神经功能药，如颠茄、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利、谷维素等有一定帮助。便秘者应逐渐添加含纤维素的食物，养成定时排便的习惯。功能性RAP的小儿应在门诊定期追踪观察。

3.功能性再发性腹痛 约占再发性腹痛的95%，对它的治疗，在这儿作重点介绍：　　

(1)合理喂养：4个月以内的婴儿尽量采用纯母乳喂养，纯母乳喂养很少发生消化不良与腹痛。饭后可吃水果、睡醒午觉可集中吃糕点糖果、吃饭时要主副食搭配，多食蔬菜不要偏食。　　

(2)助消化剂：如出现消化不良，婴儿可给胃酶合剂。　　

(3)消化不良：消化不良引起的急性肠痉挛是儿科常遇到的急症，患儿常突然发作，哭闹不安，腹胀、肠鸣音亢进，在除外器质性急腹症后，给予甘油/氯化钠(开塞露)通便，既是诊断措施排除肠梗阻，又是治疗措施，患儿排便、排气后，腹痛可立即停止。　　

(4)物理治疗：用暖手按摩腹部，或腹部放热水袋可暂时缓解腹痛。　　

(5)解痉剂：颠茄每次4～8mg，口服。山莨菪碱(654-2)每次1mg/kg，口服，严重者肌注。　　

(6)针灸疗法：即刻止痛效果较好。婴幼儿不合作以灸法较安全，儿童可针、可灸。取穴位合谷、足三里、三阴交。脐上痛加中脘，脐下痛加关元、中极。脐周痛加天枢、气海，侧腹痛加阳陵泉。　　

4.胃炎及胃溃疡 如发现胃炎、溃疡病及幽门螺杆菌感染，给予相应治疗。　　

5.胃动力药 如发现有胃肠动力障碍，可给予促动力药，如多潘立酮(吗丁啉)每次0.3mg/kg，3次/d口服。　　

6.心理疗法 如发现有精神障碍，给予心理疗法。　　

7.中医治疗 腹痛一症范围很广。临床辨证要根据病因、疼痛部位、疼痛性质，全面考虑。以部位而论，上腹疼痛多属脾胃;右上腹痛，多属肝胆;中腹痛，多考虑于肠胃之间;绕脐腹，多见于虫积;两侧小腹痛，应注意寒疝、气痛。以疼痛的性质而论，串走胀痛多在气分;疼痛喜热多属寒;疼痛喜凉多属热。　　

辨证施治：　　

(1)寒凝腹痛：　　

主证：腹痛急骤、痛势较剧，得热则舒，遇寒痛甚，口不渴，小便清澈，舌淡苔白，脉沉紧。　　

治则：温中散寒、理气止痛。方剂：良附丸加减。　　常用药：良姜、香附、青皮、当归、沉香、木香、干姜、元胡、甘草。　　

(2)肠胃实热腹痛：　　

主证：身热、腹热、腹痛、腹胀满，或有呕吐，大便燥结，小便黄涩，烦躁不安，夜眠不实，舌质红，舌苔黄，脉数有力。　　

治则：通里泻热。方剂：大承气汤加减。　　

常用药：熟大黄、厚朴、枳实、芒硝、木香、白芍。　　

(3)虫积腹痛：　　

主证：腹痛时痛时止，痛时剧烈难忍，多绕脐而痛，或左或右，甚者吐蛔，面有虫斑。　　

治则：驱虫和胃。方剂：乌梅丸加减。　　

常用药：槟榔、使君子、苦楝根皮、乌梅、木香、枳壳、川椒、细辛、干姜、元明粉。　　

(4)食积腹痛：据观察此型最为多见。　　

主证：脘腹疼痛，厌食，吞酸嗳腐，得食痛甚，得泄痛减，舌苔淡黄腻，脉滑数。　　

治则：消食导滞、行气止痛。方剂：保和丸加减。　　

常用药：藿香、陈皮、焦三仙、莱菔子、砂仁、黄连、茯苓、木香、白芍、甘草。　　

(二)预后　　

经诊断为功能性RAP，给予必要的解释后，有30%～50%病儿在2～6周内腹痛缓解，或在成长过程中腹痛自然消失。然而少部分病儿到成年仍继续有腹痛发作，或发展成别的部位的慢性疼痛。有学者认为下列情况者预后不理想：　　

1.出自有疼痛病史的家庭，其父母中的一个或两人均有反复发作性腹痛。　　

2.男性。　　

3.初次发作小于6岁。　　

4.治疗前已有6个月以上的腹痛病史。

因常有心理或生理因素参与，又受环境，家庭，遗传等因素影响，所以预防重点，包括消除顾虑，尽量避免单纯症状药物治疗，防止便秘，养成定时排便习惯，避免精神紧张等，以有效预防功能性RAP，防治消化性溃疡病，消化道炎症，寄生虫感染等，均可防治RAP。

主要诊断依据是反复发作的腹痛，而在发作间期缺乏异常体征，过去发作史对诊断有帮助。

重要的是首先要除外器质性疾患，特别是容易和外科急腹症相混淆，应注意鉴别，常见病如胆道蛔虫病，蛔虫团肠梗阻，阑尾炎，肠套叠，以及较少见的肠扭转，肠穿孔，胰腺炎，嵌顿疝，先天性肠旋转不良，胆道痉挛，胆管炎，肾结石，小型胆总管囊肿腹痛及回肠远端憩室腹痛等均应作必要的检查认真鉴别，有的内科疾病也可引起较重的腹痛如大叶肺炎起病时，急性心力衰竭导致肝脏迅速增大等，过敏性紫癜的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶刺激肠壁引起肠痉挛，如同时出现皮肤紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别，但须注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠，不可忽略，还要注意有些小婴儿肠痉挛反复发作几天后，可突然发展为肠套叠，偶见腹型破伤风，临床表现为痉挛性腹痛，这是由于腹肌痉挛而非肠痉挛，其治疗与预后和肠痉挛完全不同，更需注意腹型癫痫，表现为突然发作腹部绞痛多在脐周，有时在其他部位，持续数分钟至数小时，腹部检查正常，而脑电图有癫痫波，有时腹痛为精神因素引起如受精神创伤以及惊恐等。

反复发作可致小儿营养不良，生长发育迟缓。