小儿直肠脱垂

直肠脱垂(rectal prolapse)指肛管直肠外翻而脱垂于肛门外一种病变。脱出物粉红色或鲜红色、呈环状、有皱襞、质柔软，一般不出血，轻者便后可以缩回，严重时需用手推压才能还纳。

(一)发病原因

发生脱肛有三个重要因素：

1.全身因素 营养不良，坐骨直肠窝内脂肪消失，使直肠失去周围支持固定作用，括约肌群收缩力也减弱，直肠容易自肛门口脱出。

2.局部组织解剖因素

(1)骶骨弯曲度未形成：婴幼儿骶骨弯曲度未形成骨盆向前倾斜不够，直肠呈垂直位，与肛管处于一条直线上，腹腔内向下的压力增加时，直肠无骶骨的支持，压力直接作用到肛管上，易于向下滑动。

(2)周围肌肉支持力弱：肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力较弱。

(3)黏膜松弛：直肠黏膜附着在肌层上较松弛，黏膜易自肌层滑脱。

3.促成因素 任何情况使腹内压长期增高或突然增高，均可促成直肠脱垂，如经常便秘腹泻，百日咳，包茎及膀胱结石，长期慢性咳嗽等疾患,常是脱肛的诱因，有些疾病(如腰骶部脊髓脊膜膨出)或损伤(包括意外和手术损伤)造成括约肌及直肠周围肌肉功能或神经功能障碍者，直肠失去支持，腹压增高即可发生直肠脱垂。

(二)发病机制

脱肛可分为完全性和不完全性两种，仅有黏膜脱出者称为不完全性脱垂，直肠各层同时翻出者称为完全性脱垂，后者脱出肛门外的直肠部分较不完全脱垂者长，长期脱肛的患儿，肛门括约肌松弛，脱肛后易复位，偶然因腹内压突然增高使直肠脱垂者，如未能及时复位，肛门括约肌收缩可引起脱垂肠段绞窄性坏死，约有半数直肠脱垂病人的肛门括约功能不全，排便功能障碍，日本铃木行直肠肛管测压也发现近半数病人的肛管内压降低，随意肌收缩压下降，而直肠肛管反射及直肠内压均正常，有的学者测定直肠脱垂病人的外括约肌和耻骨直肠肌的肌电图，发现由于肛门收缩而引起的放电明显增加，证明肛门直肠脱垂的发生与盆底肌肉的反射性失调有关，并非局部肌肉麻痹，Parks等作外括约肌，耻骨直肠肌及肛提肌的病理切片及组织化学检查，几乎所有的病例均有肌肉组织的变化，其中以外括约肌最明显，肛提肌较轻，他认为长期便秘，使该部肌肉及神经过度伸展和损伤，从而造成括约功能不全和脱肛，至于肛门括约功能不全为其原因或是结果，意见尚不一致，分为3型或3度：

1.Ⅰ型 为排便或腹压增加时，直肠黏膜脱出肛门外，是由直肠下部黏膜与肌层附着松弛所致，最长达3～4cm，是小儿特有的类型，部分脱出呈半环状，全周脱出呈环状色红，由肛门正中向外形成放射状纵沟，肛管与黏膜间有反折沟，可触及两层折叠的黏膜，质软，便后脱出的黏膜自行还纳，如脱出时间久者，黏膜呈暗紫色，无光泽，反复脱垂者，黏膜水肿，肥厚，粗糙，甚至有溃疡或出血点。

2.Ⅱ型 在排便或腹压增加时，直肠全层脱出肛门外5～12cm，呈圆锥形，略向后方弯曲，顶端凹陷，表面有环状多个黏膜皱襞，色淡红或暗红，触之较厚有弹性，肛门松弛，脱垂需用手托回，Ⅰ型长期脱垂可发展为此型。

3.Ⅲ型 罕见，排便或腹压增加时，肛管，直管全层或部分乙状结肠脱出肛门外，呈椭圆形，肛门极松弛，黏膜糜烂出血，分泌物较多。

初期，小儿排便时有黏膜自肛门脱出，便后自动缩回，反复发作后，每次便后均须用手托回，并常有小量黏液，如哭闹，咳嗽，用力时，肠即脱出，如直肠全层脱出后很久未能复位，即可发生充血，水肿，溃疡，出血,以致复位困难，有时也可嵌顿，肠管呈紫黑色，局部肠管血运障碍，即使再复位也容易发生直肠狭窄。

(一)治疗　　

1.保守治疗 如脱肛继发于腹泻、便秘、膀胱结石等，这些疾病治愈后，脱肛常可自愈。在治疗期间须全面改善小儿的生活习惯，提高营养，培养定时的大便习惯(排便时间不能太长)。脱肛患儿关键在避免蹲位排便，排便时尽量不使髋关节屈曲。小婴儿可取直着大腿姿式把屎把尿，大孩子可以坐高盆(或将盆置板凳上)排便，或采取侧卧或仰卧排便。这样可使直肠不易脱出，如此坚持1～2月可痊愈。排便后直肠脱出时，应即时用手法复位。复位后肠又立刻脱出或平时一直脱出在外者，则于复位后用纱布叠成厚垫压住肛门，然后用胶膏将两臀部拉紧粘牢。并嘱小儿卧床休息1～2周，坚持卧床排便，肛门直肠不再脱出后，再坚持半蹲排便，1～2月后多可痊愈。如用以上方法脱肛仍复发，可采用以下方法治疗：　　

2.中医、针灸疗法 中药以补中益气汤为主加减。针灸取百会(囟门未闭者禁针，可用温和灸)、长强、承山、肛门3及9点等穴。便秘者针支沟、阳陵泉;腹泻者针足三里。　　

3.注射疗法 是将药液注射到直肠黏膜下层，使黏膜与肌层粘连，或将药液注射到直肠周围，使直肠周围组织，经药液刺激与直肠产生粘连而使直肠固定，不再脱垂而痊愈，如用药过量或用刺激性过大的药物，易引起黏膜坏死，也可因注射不当引起感染、脓肿、直肠壁坏死等并发症，故在应用注射疗法时应慎重。直肠周围注射多采用的药液有0.5%～1.0%普鲁卡因95%乙醇溶液，5%鱼肝油酸钠等。直肠黏膜下注射的药液有5%碳酸甘油或30%盐水溶液，注射部位为直肠两侧和骶前部位，每次选择2个部位，治疗期间仍应坚持卧位或高坐位排便。一般仅须注射1次即可痊愈，少数病例7～10天后须重复注射1次。　　

4.手术治疗 不能复位的嵌顿性脱肛，或脱出肠段发黑坏死者，可局部热敷，用抗生素湿敷，插入肛管排气洗肠，待其自行恢复或脱落。否则须切除脱出部，边切边缝，或用电刀切除，出血量均较多，并且术后感染与狭窄的机会很大。肛门括约肌松弛或收缩无力者，脱垂部分切除后仍可复发，如脊膜膨出术后形成的脱肛，须作肛门括约肌成形术。或用银丝箍绕在肛门周围的皮下组织内，称肛门周围箍绕术。对一些严重的直肠脱垂患儿，根据其具体情况可考虑行直肠悬吊术，或经骶肛提肌紧缩等手术。　　

(二)预后

多数预后良好。

本病是先天性和后天性因素相互作用所致，增强小儿体质，保证合理营养，促进小儿生长发育。

1.要及时治疗腹泻以及感染性肠炎，慢性痢疾等疾病，对儿童腹泻及痢疾要尤其重视。

2.多食蔬菜，防止便秘。

3.养成良好的如厕习惯，忌久蹲茅厕，用力排便。

4.应积极预防和治疗百日咳，慢性气管炎，肺气肿等。

5.要适当注意休息。

6.经常作提肛运动，以增加肛门括约肌的功能。

总之，直肠脱垂形成的原因多种多样，在生活中养成良好的习惯，对预防该病的形成有非常重要的意义。

根据病史及外观即可诊断，便后能自行回缩的病例，嘱患儿于蹲位用力排便后观察，并行直肠指诊，常可发现肛门括约肌松弛，如直肠不完全脱垂，脱出之黏膜表面呈纵行沟纹，如直肠完全脱垂，黏膜表面呈环状皱襞。

需与严重肠套叠的套入部自肛门脱出者及直肠息肉相鉴别，直肠息肉也可由肛门脱出，为较小圆形光滑之肿物，必须注意肠套叠有时也能需与严重肠套叠的套入部自肛门脱出者及直肠息肉相鉴别，直肠息肉也可由肛门脱出，为较小圆形光滑之肿物，Ⅲ度脱垂如用手指检查可触及直肠肛管与脱垂肠管间的黏膜反折，依据病史及体征不难鉴别。

可并发绞窄性直肠脱垂和嵌顿，可并发直肠狭窄。