小儿周围淋巴结结核

周围淋巴结结核是儿童期肺外结核的最常见类型，可见于各年龄期，但以婴幼儿及学龄前儿童为最多见。全身各组淋巴结皆可发生结核，但最多见的是颈、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。

(一)发病原因

结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸，耐碱，耐酒精的特性外，对于冷，热，干燥，光线以及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高，时间需长，痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min，相反在阴暗处可存活数月之久，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

(二)发病机制

小儿结核性淋巴结炎都属原发感染，周围淋巴结结核是原发结核早期合并症之一，多数病例发生于结核菌原发感染6～9个月内，一些病例发生于几年以后，传染途径最多为淋巴血行播散，故周围淋巴结结核常涉及多组淋巴结，并常与胸腔或腹腔内淋巴结结核同时存在，如锁骨上，颌下和颈深部下段淋巴结结核继发于上肺部或腹部的原发结核病灶经纵隔淋巴管向上蔓延所引起，除淋巴血行传染外，少数周围淋巴结结核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延来，如眼，耳，鼻，咽以及扁桃体有初染结核病灶时，颈淋巴结可肿大，局部原发灶不易被发现，或短期即消失，而颈淋巴结结核可长期存在，颈淋巴结结核所以常见，可能与口腔及咽部黏膜下淋巴网特别丰富有关，小儿反复上呼吸道感染，对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。

除低热外，缺乏全身症状，体征，病初淋巴结增大，较硬，无痛，互不粘连，可以移动，通常为单侧，但由于在下颈部和胸部淋巴血管网交叉引流，可双侧发生，随着感染进展，多组淋巴结受累，淋巴结可彼此粘连成团块，或与皮下组织相粘连，极易发生干酪样变，颈双侧多个淋巴结高度肿大时，可使颈部变粗似牛颈，干酪坏死液化后形成冷脓肿，触诊时表面有波动感，冷脓肿破溃干酪液化物质排出后可形成瘘管，愈合慢，最后形成形状不规则的瘢痕，当瘘管长期不愈时，经常有少许脓性分泌物排出，日久可引起附近皮肤并发瘰疬性皮肤结核，约70%病例胸片正常。

患儿常呈高度过敏状态，表现为结素试验强阳性反应，常伴有疱疹性角膜结膜炎，睑缘炎，湿疹及结节性红斑等。

有一特殊类型的淋巴结结核称泛发性淋巴结结核，是全身血行播散的结果，全身多组淋巴结同时或相继发生结核，其临床特点为淋巴结快速增大，压痛，有波动感，严重的全身结核中毒症状，热度甚高，常呈弛张型，持久不退，盗汗明显，患儿苍白，消瘦，全身无力，有中等度或严重贫血。

(一) 治疗　　

应重视全身疗法，注意营养和休息，给予抗结核药物，口服异烟肼1一2年。伴有全身毒性症状或其他结核病灶时，可加用利福平或链霉素等治疗。经提高病人的抗病能力和上述抗结核治疗后，局部淋巴结病变可停止发展而钙化。　　

如多个淋巴结，很大，尚可推动，可行手术切除。如累及淋巴结范围广而边界不清楚，亦无液化现象，可行放射治疗。出现寒性脓肿者，可经正常皮肤区抽尽脓液，注入5%异烟肼和10%链霉素溶液冲洗，并留置适量于脓腔内，每周重复1一2次。

病变已溃破或形成慢性窦道时，可在局麻下行病灶刮除术，清除干酪样或不健全的肉芽组织，伤口不缝合，每日用异烟肼或链霉素溶液换药。寒性脓肿继发化脓性感染时，则应先切开引流排脓，待急性感染控制后再行病灶括除术。　　

抗结核药物剂量及疗程同活动性肺结核。有高度过敏反应及广泛的病灶周围炎时，在抗结核药物治疗的同时可加用激素、大量维生素C及钙剂，以达到脱敏及消炎的目的。　　

局部用药：如淋巴结已形成冷脓肿，可先将脓抽出，然后用SM 0.25～0.5g溶为1～2ml液，或用2.5%异烟肼(INH)液1～2ml，或用10%～20% PAS溶液1～2ml，注入淋巴结内，隔天1次或每周2次，如脓肿已破溃，可用10%PAS软膏外敷或用小檗碱(黄连素)纱条或1%～2%SM纱条换药。　　

中草药治疗方面，根据笔者不多的临床实践，认为猫爪草流浸膏内服疗效较好;此外又可用内消连翘丸、内消瘰疬丸、夏枯草膏或三草汤(猫爪草、夏枯草、

草)。对软化或已破溃的淋巴结，局部用猫爪草软膏有促使干酪坏死物质清除和溃疡愈合的良好效果。对已破溃者可外敷龙珠膏直至愈合。　　

多个大的、有干酪样变的淋巴结核久治不愈者可采用手术切除。　

(二)预后　　

一般预后良好，病变吸收治愈、钙化或形成瘢痕; 　　

泛发性淋巴结结核病病程经过多不良，预后差。

小儿大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反复出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。　　

若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。　　

另外要做足以下预防措施：

1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片，PPD等)，对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施，卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次，划痕法现已很少采用，卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划，但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种，新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗 主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/(kg·d)，疗程6～9个月，父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上，用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异烟肼。

抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

诊断

根据结核病接触史，结素强阳性反应，身体他处结核的存在，结核中毒症状及局部症状等不难诊断，淋巴结穿刺发现结核病变或找到结核杆菌可肯定诊断。

鉴别诊断

鉴别诊断应考虑急性化脓性淋巴结炎，最常见者为颈部化脓性淋巴结炎，其发病较急，局部淋巴结急性炎症现象明显，周围血象白细胞及中性多形核粒细胞数都明显增高，这些均有助于鉴别，此外应与传染性单核细胞增多症及布氏杆菌病鉴别。

重症淋巴结结核须与霍奇金病，白血病及淋巴肉瘤鉴别，霍奇金病的淋巴结肿大范围极广，每从颈部，胸腔直到腹腔皆有波及，淋巴结肿大发生快，往往压迫食管及气管引起吞咽与呼吸困难，或压迫门静脉而发生腹水症状，但不会发炎，化脓或钙化，常有反复性发热(每次发热约1～2周)及皮肤瘙痒，有时可见显著脾肿大，确诊靠活组织检查，白血病有特殊血象可资鉴别，淋巴肉瘤病程险恶，很快发生压迫症状如嘶哑及呼吸困难，又常合并胸痛，胸腔积液等，鉴别主要靠活组织检查，此外，淋巴结结核应与淋巴结反应性增生包括组织细胞型反应性增生及免疫母细胞性淋巴结病相鉴别，后者临床特点为弛张高热，全身淋巴结肿大，肝脾肿大及血沉增快，部分病例有皮疹及关节痛，激素治疗有效，确诊靠淋巴结活检，颈淋巴结结核须与颈部放线菌病相区别，后者颈部大多是沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿，软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫黄样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌，国外报告非典型分枝杆菌所致之颈淋巴结炎极似淋巴结结核，病理检查无法区分，二者都可有钙化，诊断靠本症PPD-B反应阳性及培养分离出细菌后分型肯定。

可形成瘘管，最后形成形状不规则的瘢痕，可引起附近皮肤并发瘰疬性皮肤结核，泛发性淋巴结结核，有中等度或严重贫血。