小网膜囊疝

游离的小肠襻，偶为肠系膜过长的横结肠，通过网膜孔(Winslow孔)进入小网膜囊内称小网膜囊疝(hernia of lesser omental bursa)，或网膜孔疝(hernia of epiplonic foramen)，因疝囊口的前壁为肝十二指肠韧带，故多数病例会发生较窄，偶尔肠襻也可以从胃结肠韧带或胃韧带上的裂孔进入小网膜囊，临床以急性肠梗阻为主要表现，上身前倾或屈膝位可减轻腹部疼痛是其特征。

(一)发病原因

1.小网膜囊与腹腔之间存在着正常或异常的裂孔,是小网膜囊疝的解剖基础，如Winslow孔过大，小肠系膜或横结肠系膜发育异常出现局部薄弱或缺损等。

2.肠管的游动度过大 肠管的游动度过大是其能通过小网膜裂孔而发内疝的又一重要条件，常见导致肠管的游动度过大的原因有：

(1)小肠系膜过长，通常腹腔内游动度比较大的肠管是小肠，在系膜过长的情况下，其异常活动度必将加大，因此临床上疝入的脏器多系小肠。

(2)先天性肠旋转不良：肠旋转不良可同时伴随中肠固定不良，成为发生腹内疝重要原因。

3.肠蠕动异常，腹内压突然增高 同其他腹内疝一样，在肠蠕动异常或暴饮暴食后部分肠管重量增加，病人体位突然改变以及腹内压突然增高等诱因作用下，肠管容易由Winslow孔疝入小网膜囊内而形成小网膜囊疝。

(二)发病机制

1.致病过程 小网膜是连于肝门与胃小弯及十二指肠上部之间的双层腹膜，可分为右侧的肝十二指肠韧带和左侧的肝胃韧带两部分，网膜囊与大腹腔沟通的惟一通道是网膜孔(Winslow孔)，Winslow孔的前界是肝十二指肠韧带，后界是覆盖下腔静脉前面的壁腹膜，上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，一般可通过1～2指(图1)，是小网膜囊疝最易发生部位，如因某种原因导致其过大时，即为肠管的疝入提供了“疝门”，有人认为，Winslow孔过大，能通过或容纳超过2个指头，是形成Winslow孔疝的首要条件。

大网膜是起自胃大弯和十二指肠起始部向下延续的双层腹膜，在胃大弯下延的双层大网膜与横结肠愈着构成胃结肠韧带(图1);大网膜在脐平面以下返折上行(形成大网膜的后两层)至横结肠并分开将其包绕，继而形成横结肠系膜，此两处在胚胎期发育可因融合不全或大网膜退化,或因局部缺血性病变,出现薄弱区或裂孔，为成为生后腹腔脏器和组织进入小网膜囊提供了病理性通道。

当小肠系膜过长或患有先天性肠旋转不良时，则肠管的游动度就会增大，增加了疝入Winslow孔等裂孔的机会，前者以小肠疝入为主，而先天性肠旋转不良因可同时伴随中肠固定不良，表现为小肠系膜附着不全，盲肠升结肠游离，高位盲肠，大网膜附着不全，十二指肠旁隐窝增大等病理改变，故除引起肠扭转外，亦可致大网膜，右侧结肠和横结肠也可经Winslow孔疝入小网膜囊，尤其是大网膜附着不全，右侧结肠下降不全和(或)系膜过长时更容易发生。

小网膜疝的疝环的前壁为肝十二指肠韧带，内有胆总管，门静脉和肝动脉，后方有下腔静脉和脊柱，此结构强韧而扩张性小，很容易压迫通过疝环的肠管，使之难回复，易导致疝内容物的嵌顿和绞窄。

2.病理分型 依据肠襻疝突入小网膜囊的路径不同，可有4型。

(1)Winslow孔疝：腹腔脏器经Winslow孔进入小网膜囊(图3)即为Winslow孔疝，亦称小网膜孔疝，本病最早由Blandin(1834)报道，据统计占所有疝的0.08%，内疝的8%，临床极罕见，男性多见，疝内容物63%为小肠，30%为末端回肠和(或)盲肠，7%为横结肠，极少数为胆囊和大网膜，复习文献，国内仅报道2例，因无特异性表现，患者在术前确诊或怀疑本病的低于10%，病死率高达49%。

(2)横结肠系膜裂孔疝：肠管从横结肠系膜裂孔疝入小网膜囊内(图4)。

(3)肝胃韧带的裂孔疝：肠管的裂孔疝入小网膜囊内。

(4)胃结肠韧带裂孔疝：肠管由胃结肠韧带裂孔疝入小网膜囊内。

1.症状 本病多以急性肠梗阻为主要临床表现，患者可有上腹部疼痛，呕吐，停止排便排气等症状。

(1)腹痛：呈急性发作性绞痛，多较剧烈，难忍，由于病人躯体屈曲时疝环的前壁(肝十二指肠韧带)相对松弛，可减轻腹痛，故病人常取坐位，双膝屈曲至下颌，有学者认为，躯体屈曲时腹痛减轻是Winslow孔疝的一个特征性表现，部分病人可感腰背部疼痛。

(2)呕吐和腹胀：其程度与疝入的器官有关，如为肠管，则呕吐较剧烈;如为大网膜，呕吐可较轻，如疝入器官为空肠上段，则呕吐发生早，且频繁，腹胀一般不明显;如疝入器官为回肠或结肠，则呕吐发生晚，腹胀的程度也比较明显。

2.体检 病人上腹部饱满，上腹偏左常可触及质软的囊状肿块，肿块固定有压痛，早期叩诊为鼓音，渗出后多为浊音，可闻及肠鸣音亢进或气过水声，如肠鸣音消失，或出现腹膜刺激症状，或腹腔穿刺抽出血性浑浊液体，表明疝入肠管发生绞窄或坏死，严重者可有休克表现，少数病人可因疝环前壁的胆总管受压迫而出现梗阻性黄疸。

本病容易导致疝入肠管绞窄、坏死，故一旦怀疑为本病所致急性机械性肠梗阻，应及时手术治疗。　　

术中行肠管复位时，如疝入肠襻嵌顿不严重，可轻轻牵拉疝入肠襻，使之复位。如梗阻肠管膨胀、复位困难，可先切开小网膜囊，行嵌顿肠襻肠腔减压后再复位;或先切开、松解十二指肠降部侧腹膜，并充分游离十二指肠，扩大疝环(小网膜孔)，然后复位疝入的肠襻。复位后根据肠管的活力决定保留或切除。然后将裂孔缝合和(或)用大网膜覆盖缝合关闭裂孔，以防复发。　　

术前确诊小网膜囊疝绝非易事，就目前文献报道病例，几乎均需经手术探查方能明确诊断，急性机械性肠梗阻病人除一般肠梗阻症状，体征外，如果有下述情况时，应警惕本病存在之可能。

1.急性发作性上腹部绞痛，躯体屈曲或前倾体位时可减轻。

2.偏左上腹部常可触及一压痛性包囊状物，位置固定。

3.出现梗阻性黄疸。

4.X线检查

(1)上腹部可见胀气的肠襻，受累肠段活动消失。

(2)小网膜囊区域内可见成簇的小肠液平。

(3)除胃内积气外，左上腹部可见一圆形积气区域。

(4)胃被推向左侧，或受压变形。

(5)横结肠向下方移位。

(6)有机械性肠梗阻的征象。

早期有阵发性绞痛伴恶心，呕吐，应与胆石症，急性胃扭转，急性胰腺炎等鉴别。

1.肠绞窄 Winslow孔疝的疝环前壁为肝十二指肠韧带，结构强韧而扩张性小，疝内容物内易受到压迫而发生嵌顿和绞窄。

2.梗阻性黄疸 胆囊及胆总管位于肝十二指肠韧带前上方，小网膜囊内疝时，其局部压力增大，疝环前壁压迫胆总管，致梗阻性黄疸。