新生儿B链球菌感染

在新生儿期因B链球菌(group B streptococci，简称GBS)感染引起的疾病为新生儿B链球菌感染。B链球菌与围生期感染关系密切，20世纪70年代已证明是新生儿败血症和脑膜炎的一个重要病原，北京儿童医院新生儿病房在肺炎，败血症、脑膜炎等患儿105例中，确定GBS感染27例，占25.9%。

(一)发病原因

链球菌根据溶血与否分为α(不完全溶血)，β(完全溶血)，γ(不溶血)三种，Lance-field根据抗原结构不同将B溶血性链球菌分为18个族，其中A族(GAS)引起咽炎，猩红热，皮肤感染，并与风湿热和肾炎等有关;GBS则与孕，产妇和新生儿感染有关，GBS根据型特异的荚膜多糖抗原(S物质)不同，分为至少6个血清型：Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型，不能定型者与新生儿疾病无关，新生儿早发感染可由任何血清型所致，晚发感染中90%为Ⅲ型所致。

(二)发病机制

早发型感染由于低出生体重儿防御机制不成熟，母亲带菌多，GBS引起局部羊膜炎，羊膜自该处破裂而诱发早产，羊膜早破<19h的发生率为0.7‰，≥30h者为18.3‰，羊膜完整者胎儿也可受感染，羊膜液含有较低水平的型特异GBS抗体，补体，吞噬细胞和其他非特异性防御成分，是很好的GBS培养基，胎儿吸入受感染的羊水，可导致胎儿和以后新生儿的肺炎，菌血症和败血症休克。

血清GBS特异荚膜多糖抗体IgG水平>2µg/ml时，可加强白细胞调理吞噬作用，并能杀死GBS，未成熟儿缺乏来自母体的型特异抗体，易发生GBS感染，一旦发生，可使未成熟儿本来已有的调理吞噬作用的缺陷进一步受累。

早发型GBS感染是以菌血症，肺炎及肺动脉高压为其特征，败血症后期可发生周围血中性粒细胞减少，肺部粒细胞浸润，血管通透性增加，心肌功能障碍，血压下降，中心静脉压升高和DIC。

晚发型GBS感染的发病与患儿早期带菌有关，当发生呼吸道感染时，破坏了黏膜屏障，GBS便乘虚繁殖，产生大量GBS Ⅲ型荚膜多糖抗原，或母亲自身抗体减少等原因，GBS骨髓炎的发病是由于早发型GBS菌血症，虽无症状，但可将细菌接种入受伤的骨骼(肱骨)中，而后引起局限性的骨髓炎，患儿可无全身症状，由于患儿已产生少量抗体，血中Ⅲ型特异IgG抗体升高，可使感染局限于干骺端。

1.早发型 早发型可在出生时发病，尤其是早产儿，在生后6～12h发病，足月儿则晚至24h以后，感染轻者为无症状的菌血症，肺炎则与肺透明膜病不易鉴别，重症的特征是严重的围生期窒息(合并肺炎，昏迷，休克)，败血症休克或持续胎儿循环，呼吸道症状明显包括青紫，呼吸暂停，呼吸急促，鼻扇，三凹征等，胸片有网状颗粒影(50%)，肺斑点浸润(30%)，少见胸膜渗出，肺水肿，心大和肺血增多。

败血症无局限病灶者占30%～40%，脑膜炎占30%(多为Ⅲ型)，肺炎占30%～40%，菌血症在3种表现中均有，有脑膜受累者可有惊厥，嗜睡，昏迷，拒奶，前囟凸等，但不能依据临床来诊断，凡疑有早发或晚发新生儿败血症者均应做腰穿。

2.晚发型感染 表现为脑膜炎者占60%，主要为Ⅲ型，与其他病原的脑膜炎无法鉴别，其他可有骨髓炎，泌尿系感染等局限性病灶。

北京儿童医院新生儿病房GBS感染27例，其中早发型18例，晚发型9例，早发型中平均发病日龄2.6天，肺炎12例，败血症5例，脑膜炎1例，有产科合并症者6例(早破水，羊水吸入，滞产等)，早产儿4例，晚发型9例中，平均发病日龄12.6天，败血症5例，肺炎3例，脑膜炎1例，均无产科合并症，早产儿1例，GBS肺炎在呼吸暂停，青紫，呻吟，三凹征，反应差等方面均重于其他感染性肺炎;败血症则较大肠埃希杆菌K1型感染轻，较其他病原者重。

治疗　　

1、杀菌治疗　　

GBS对青霉素敏感，可作为首选药，实验室中青霉素和庆大对GBS有协同作用，有的作者认为临床上氨苄西林(氨苄青霉素)和庆大霉素连续使用可见好转，甚至脑脊液变为无菌。罕见耐药(4%～6%)，其最小抑菌浓度较敏感菌(0.01～0.4µg/ml)大16～32倍，耐药者可能与治疗过晚和反复感染有关。　　

用药：GBS脑膜炎的治疗是青霉素每天30万U/kg，氨苄西林(氨苄青霉素)每天300mg/kg。治疗48h后再查脑脊液是否仍有细菌(90%在36h内无菌)，若仍有细菌生长，有的作者建议继续青霉素(或氨苄西林)加庆大霉素持续治疗2～3周，或提示有硬膜下积脓、脑脓肿、脑室炎、硬脑膜窦化脓性栓塞。　　

GBS对万古霉素、半合成青霉素、头孢三代和β内酰胺类抗生素等均有效，但不能证明比青霉素和氨苄西林(氨苄青霉素)更好。　　

2、复发治疗　　

比较罕见，可在治疗后2～43天(平均16天)发生，由于疗程过短(菌血症<10天，脑膜炎<14天)剂量小所致。因为抗生素治疗不能消灭黏膜带菌，以前的感染不产生保护性抗体。复发感染可来自母亲乳腺炎、新生儿脑脓肿或心内膜炎等。若用大剂量青霉素，重复治疗，疗程长，仍可有效。　　

3、并发症治疗　　

治疗GBS感染时，应同时治疗合并症，如低氧、休克、DIC、惊厥、颅内压增高、抗利尿激素分泌异常综合征等。

预后 　　

1、早发和晚发脑膜炎无合并症者病死率较低(10%～20%)，影响脑膜炎死亡的因素包括休克、昏迷、脑脊液蛋白超过3000mg/L(300mg/dl)，惊厥难以控制、粒细胞减少等。　　

2、早发型GBS的病死率是10%～40%，极低出生体重儿、粒细胞绝对值<1500、Apgar评分低、低血压、呼吸暂停、持续胎儿循环伴严重青紫、抗生素使用过晚等，则病死率最高。持续胎儿循环若用体外膜肺治疗者病死率明显下降。　　

3、神经发育障碍占15%～25%，包括轻度智力低下、皮质轻度萎缩、癫痫、语言发育迟缓和其他的学习困难等。　　

此外，神经系统严重后遗症占20%～30%，包括智力低下、瘫痪、惊厥反复发作难以控制，视丘下功能障碍、皮质盲、脑积水、耳聋、偏瘫等。

GBS型特异抗原为其荚膜多糖，提纯的Ⅰa，Ⅱ，Ⅲ型可用作菌苗，孕妇在妊娠30周若证实无GBS抗体者，经注射Ⅲ型GBS菌苗后，孕妇和新生儿脐血均可产生抗体，新生儿的抗体可持续1～2个月，但多糖抗原对孕妇只有54%有免疫反应。

新生儿在出生时肌注青霉素用来预防并不适宜，因为50%的婴儿已在宫内受感染，出生时或生后6h内即有症状，经对照观察在预防菌血症和减少死亡方面均无效，除非在双胎中一个已受感染而用于另一个无症状者。

对高危带菌孕妇合并早产，发热，早破水(大于12h)，或疑似绒毛膜羊膜炎者，选择性药物治疗，可有效地预防新生儿的早发感染，在妊娠26～28周时检查孕妇是否GBS带菌，对带菌者在分娩时用氨苄青霉素静脉治疗(首剂2g，以后每4小时用1g)，可减少新生儿的带菌和感染，另一方法是产妇临产时用快速抗原检测法(在5h内出结果)来检查产道GBS，对带菌多者用氨苄治疗。

根据病史和临床表现特点，结合实验室检查来确诊。

早发型的鉴别诊断包括：肺透明膜病，羊水吸入综合征，持续胎儿循环，败血症(经产道的大肠埃希杆菌，单纯疱疹感染)，代谢性疾病(低血糖，高氨血症)，解剖异常(先心病，膈疝)或其他原因所致的青紫和败血症样表现。

有些情况GBS感染难与肺透明膜病鉴别，如Apgar评分低，生后第1天有休克和呼吸暂停，早破水，心大，胸膜渗出，病情恶化快等，足月儿GBS感染如同时有低氧，低血压，粒细胞减少，呼吸暂停等，则可发生持续胎儿循环。

早发型可见窒息，持续胎儿循环，胸膜炎，肺水肿，脑膜炎脑室膜炎，晚发型可并发骨髓炎，泌尿系感染等。