新生儿柯萨奇病毒B感染

柯萨奇病毒B(Coxsackie virus B，CVB)感染自1954年美国纽约州柯萨奇镇发生被报道以来，除引起新生儿散发感染外，陆续在世界的某些地区发生了多次流行，主要侵犯免疫力低下的新生儿和卫生条件差的地区，临床以心肌、脑等众多脏器炎症损害为特点，本病严重的暴发流行，其病死率曾高达26%～69.4%，对新生儿危害较大，已引起世界范围新生儿学者重视。近年来我国北京、黄山，沈阳等地区，在婴儿室内也相继发生了不同规模的流行。

(一)发病原因

柯萨奇病毒属于RNA病毒类(门)，小RNA病毒科，肠道病毒群，在室温下相对稳定，当环境温度增高至50℃时仅存活1h，该病毒对酸性环境耐受性较强，对抗生素，化学药物不敏感，但对氧化剂敏感，易于被1%高锰酸钾，1%过氧化氢或含氯氧化剂杀灭，依据对脏器的损害特点，柯萨奇病毒分为A与B两组，A组主要引起神经，肌肉及全身感染表现，发生无菌性脑膜炎，麻痹性疾病，上呼吸道感染，疱疹性咽峡炎等，B组主要侵犯心，脑，肝及其他脏器，引起心肌炎，心包炎，病毒性脑炎等，柯萨奇病毒B组用中和试验和补体结合试验测定抗原可分为6型(CVB1～6)，据近年报道以CVB3，CVB5型感染对新生儿危害最大，发生率也最高。

(二)发病机制

已证实新生儿CVB流行性感染除引起心脏损害外，可出现全身多脏器损害，病理改变以受累组织炎细胞浸润，组织细胞变性，灶性坏死多见。

1.心脏 以心肌炎为主要改变，心肌充血，水肿，坏死及炎性渗出，出现淋巴细胞，单核细胞，网织红细胞，浆细胞及多形核细胞浸润，并波及至心内膜，心包，出现水肿和炎性细胞反应，部分有心腔扩大。

2.脑 呈病毒性脑膜炎及脑膜脑炎改变，主要病理改变有以下几种：

(1)脑膜充血，水肿及炎症细胞反应。

(2)大脑和脊髓呈灶局性病变，病变区皮质细胞可见嗜酸性变性，有单核细胞和神经胶质细胞浸润，尤其血管周围的白细胞聚集呈套状改变。

3.肺 呈灶局性肺炎改变：

①支气管周围单核细胞浸润;

②肺泡内有出血改变;

③毛细支气管扩张;

④少数病例出现肺大疱等。

4.其他脏器

①肝脏肿大，有灶性坏死及单核细胞浸润;

②肾脏髓质坏死，肾小管水肿及钙盐沉着;

③肾上腺皮质坏死，充血和炎性细胞浸润;

④胰岛细胞有灶局变性;

⑤骨髓呈炎症性反应：粒红系统活跃，组织细胞增生，但巨核细胞受抑明显。

新生儿柯萨奇病毒感染的潜伏期可有很大差异，一般在生后7～14天，经宫内垂直感染者多在生后5天内发病，生后感染者多在5天后发病，潜伏期长短也与不同血清型，新生儿个体因素(胎龄，日龄，免疫状况等)有关，轻型新生儿CVB感染可无明显临床表现，而严重者可侵犯多脏器系统，甚而致死，CVB的不同血清型感染，可有相似的临床表现，而同一血清型的不同个体感染，其临床表现也有很大差异。

1.发热及败血症样表现 多数患儿起病急剧，出现发热，体温多在38℃以上，热型不规律，持续数天甚至10余天后逐渐恢复，发热期间可伴有激惹，吃奶少，呕吐，腹泻等神经，消化系统症状，随着体温恢复而好转，多数自愈，中，重度病例急期伴有败血症样全身表现，发病1～2天后可出现休克，黄疸，肝脾大，呼吸困难，抽搐，甚而有DIC，肺出血，心力衰竭，呼吸衰竭，急剧死亡。

2.心血管系统表现 此型多为CVB2～4感染，主要表现严重的心肌损害，此型多在生后5～9天发病，可先有发热，神萎，腹泻，拒乳，数天后出现心肌炎体征，出现心动过速，心脏扩大，奔马律，面色苍白，呼吸困难，血压下降等心力衰竭或心源性休克表现，心电图显示低电压，T波低平或倒置，P-R间期延长及各种心律失常，超声检查可有广泛心肌损害，如病情进展迅速，可危及生命，部分病例有惊厥，昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎，此型病情危重。

3.多脏器系统功能损害 新生儿CVB的暴发流行感染的中，重型病例常伴有心，脑，肺，肝，肾，血液各系统多脏器损害，甚而出现多脏器功能衰竭(MOF)，中枢神经系统损害除昏迷，抽搐外，可有前囟张力增高，肌张力改变，反射异常等，脑脊液蛋白增加，糖，氯化物正常，细胞数一般在500/mm3以下，多数资料报道神经系统损害多在7～10天恢复，消化系统损害以胃肠道症状和肝损害为特征，可有腹胀，恶心，呕吐，肝脾肿大，肝功障碍，谷丙转氨酶(ALT)增高，黄疸，肾损害表现尿少，无尿，水肿，血尿，蛋白尿，氮质血症等急性肾功能衰竭表现，肺损害主要为肺炎和肺出血，临床可有呼吸困难，发绀，肺内啰音，胸片显示肺纹理增强，斑片状阴影，血液系统损害包括出血倾向，皮肤出血点，瘀斑以及血小板计数下降和DIC改变。

[治疗] 　　

本病尚无特殊治疗方法，主要治疗原则是在加强隔离、护理基础上，积极对症治疗，特别需要保护心功能，维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，提高免疫功能，防治继发感染。本病病程中常并发细菌感染，视情况应投以抗生素。 　　

1.加强隔离、护理 　　

消毒处理：对疑诊或确诊新生儿CVB感染患儿，均应给以有效隔离，奶具、医疗用品、生活用品均应单独清洗消毒。母亲及医务人员的手，接触婴儿前后均应用过氧乙酸进行无菌处理。 　　

护理：保持中性环境温度，加强口腔、呼吸道及皮肤护理。 　　

补充营养物质和能量：患儿应给予充足热量和液体，危重患儿应给予生命体征、血气、血糖、血中电解质、尿素氮、肌酐等监测。 　　

2.加强免疫功能 干扰素是一类在同种细胞上具有广谱抗病毒活性的蛋白质，已陆续报道在CVB感染中有明显疗效。人血丙种球蛋白含有部分抗CVB抗体，可用于治疗本病。 　　

新生儿内源性干扰素产生少，病毒在体内繁殖迅速，引起严重病情，而其他多种抗病毒化学药物对CVB感染无效，因此，早期应用干扰素治疗本病是值得提倡的。 　　

3.对症处理 　　

有休克、酸中毒应在扩容、纠酸基础上，加用血管活性药物如多巴胺、酚妥拉明等;DIC可给肝素(早期、高凝阶段); 　　

有严重出血、高胆红素血症，可采用输血、换血等疗法; 　　

脑水肿、颅内压增高给予甘露醇、呋塞米等脱水剂; 　　

脑膜炎型有惊厥时应给予苯巴比妥(鲁米那)、水合氯醛或地西泮(安定)。 　　

治疗心肌炎,保护心功能 丹参可用于急性期和恢复期，2～4周后改为口服，直至临床痊愈。肾上腺皮质激素在新生儿CVB感染引起的心肌损害不主张应用，以防止激素对病毒感染的扩散，目前只在抢救或其他药物治疗无效时应用。 　　

心肌损害：可加用自由基清除剂，包括维生素C、E等，也可加用能量合剂三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C等。二磷酸果糖、泛癸利酮(辅酶Q10) 、肌苷等恢复心肌也有帮助。 　　

心力衰竭：可加用地高辛。心肌炎时，心肌对地高辛敏感性增强，易出现洋地黄毒性反应，围生期新生儿饱和量可给半量即0.02～0.03mg/kg计算。如有恶心、呕吐、心率缓慢或心律不齐时，立即停用。

[预后] 　　

胎儿自母体的宫内CV感染易致各种先天畸形，如CVB2，4感染可发生泌尿生殖系畸形，其预后决定于先天畸形的程度，而CVB3，4型感染，先天性心血管畸形发生率高。 　　

出生后发病者，病死率决定于患儿多脏器功能损害性质和程度，各系统损害以心血管受累者恢复缓慢。据各地报道出现两个以上脏器功能衰竭者病死率50%～100%;危重者多死于发病1周内。

加强孕期保健工作,积极防治各种感染性疾病，预防应从孕前贯穿至产前：

婚前体检检查项目和内容主要包括血清学检查(如乙肝病毒，梅毒螺旋体，艾滋病病毒)，生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)，普通体检(如血压，心电图)以及询问疾病家族史，个人既往病史等。

孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾，酒精，药物，辐射，农药，噪音，挥发性有害气体，有毒有害重金属等，在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查，血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，做好遗传病咨询工作。

一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

临床诊断应从本病患儿的临床特点和流行病学资料两方面分析提出。

1.婴儿的临床特点 围产新生儿发病急剧，有不明原因的发热;有上呼吸道感染或败血症样表现，合并心肌损害;有感染的临床表现，但病情进展迅速，病情危重，不支持细菌感染者。

2.流行病学资料 新生儿集中发病，夏秋季节;母亲或婴儿室医护人员近期有发热等感染病史，同婴儿室有类似上呼吸道感染，发烧患儿同期发病或相继起病者。

上述临床特点结合实验室检查和辅助检查可确诊。

和败血症相鉴别，和TORCH综合征相鉴别。

可出现休克，黄疸，肝脾大，发生心力衰竭，呼吸衰竭，急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭(MOF)，至急剧死亡，出现心律失常，惊厥，昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎，可发生出血倾向，甚而发生DIC和肺出血等改变。