胸导管损伤

胸导管损伤，是由胸部的穿透伤或钝性创伤，胸导管位于后胸壁胸膜外，如胸膜同时破裂，乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸;如胸膜完整，流出的乳糜液先积聚在胸膜外，逐渐增多，压力增大，胀破胸膜，溢入胸腔再形成乳糜胸。损伤性乳糜胸的真正发病率可能比报道的要高，因为许多只有少量乳糜液的病例难以查出，而在诊断成立之前早被吸收。

(一)发病原因

1.颈胸部开放性损伤 颈，胸部的刀刺伤，子弹，弹片的穿通伤可造成胸导管损伤，较少见且往往合并更严重的其他损伤，早期被掩盖不易发现。

2.颈胸部闭合性损伤 胸部钝挫伤，爆震伤，挤压伤或剧烈咳嗽，均可损伤胸导管，由于胸导管相对地固定于脊柱前方，当脊柱突然过度伸展，或脊柱骨折时可以造成胸导管撕裂或断裂;炎症，血丝虫病或肿瘤侵袭造成胸导管梗阻或饱食脂肪餐后胸导管过度充盈，胸部闭合伤或剧烈运动，剧烈咳嗽均可使右膈肌脚猛烈收缩，以剪力损伤胸导管;另外，锁骨，肋骨或脊柱骨折的断端也可损伤胸导管。

3.手术损伤 胸导管附近的手术操作均有可能损伤胸导管主干及其分支而导致术后乳糜胸，术后乳糜胸主要发生于颈，胸手术后;由于心胸手术的增多，损伤胸导管造成乳糜胸的报告较多;近年来由于对胸导管解剖的认识加深，手术操作改进，胸导管损伤有下降趋势。

(二)发病机制

胸导管损伤后，乳糜液外漏积聚需要时间，在早期可无症状，一般在外伤3～4天后，才逐渐形成明显的乳糜胸，此时大多数病例均按单纯胸腔积液处理，直至恢复饮食，胸腔内积聚的淋巴液变为白色被考虑到此病，病人因丧失脂肪和蛋白质而产生营养不良，很快消瘦，体重减轻，皮下水肿;每天丧失500～1000ml乳糜液，引起脱水症状，口渴及尿少，血浆蛋白迅速下降;大量乳糜液积压肺和纵隔器官，引起呼吸困难，阻碍静脉回流，导致颈静脉怒张和心排血量减少，病人可能有低热，乳糜液有抗菌的特性，除多次胸穿污染外，继发感染罕见，后期，持久的乳糜胸可引起纤维胸。

1.外伤性胸导管损伤 开放性胸外伤造成胸导管损伤往往同时有严重的重要脏器损伤，有时来不及救活即死亡，有时在剖胸手术处理内脏损伤后被掩盖，术后发现乳糜胸才明确诊断有胸导管损伤，闭合性损伤所致的胸导管裂伤部位多在膈肌上方，乳糜液先聚积于后纵隔，继而破入胸膜腔;常为右侧乳糜胸，也可为左侧或双侧乳糜胸，因此伤后常有一个数天或数周不等的潜伏期，有时长达数月，一般来讲，潜伏期越短，胸导管损伤程度越重;反之，损伤程度较轻;在个别情况下，纵隔乳糜肿可以自愈，潜伏期过后，病人突然发生气短，呼吸困难，甚至出现发绀，心率增快，脉搏变弱，血压降低等类似休克的症状，继而表现为胸腔大量积液，穿刺抽液最初为血性液体，然后逐步变为典型的乳白色乳糜液;穿刺抽液后，病人气短，呼吸困难迅速缓解，但不久后症状又复发，需反复胸穿抽液，病人迅速消耗，出现进行性脱水，电解质紊乱，营养不良;最后造成全身衰竭而死亡，也可因全身抵抗力极度低下而发生严重感染，败血症而死亡。

2.胸部手术后乳糜胸 主要临床表现为术后胸腔引流液异常增多，由于胸液即时被引出，无明显的压迫症状，有些病人则为胸腔引流管拔除后，或开始进食后出现大量胸腔积液，出现不同程度的气短，心慌，胸闷，胸痛，心动过速，血压偏低等压迫造成的呼吸，循环功能紊乱，严重病人可以有休克表现;随着胸液的丢失增多，和支持治疗的情况不同，逐步可以表现出脱水，低钠，低钾，酸中毒等消耗症状，严重者发生衰竭而死亡，通常胸部手术后病人，术后第3天的胸腔引流量仍不少于500ml，若除外了其他原因，绝大多数为合并了乳糜胸。

在胸导管结扎手术开始在临床应用以前，人们采用保守疗法治疗外伤性和手术后乳糜胸，认为不存在胸导管恶性梗阻或上腔静脉压力无异常的病人，其损伤的胸导管都会自愈。可试用重复穿刺吸引，每次抽液不应超过1000ml，隔日穿刺，要严格无菌技术。抽液当天，最少经静脉输入血浆400ml或人血白蛋白(白蛋白)20g。穿刺抽液是为了减少对肺和纵隔的压迫，使肺复张，导致脏层与壁层胸膜黏合，封闭胸膜腔，有利于胸导管裂口的愈合。为补偿丧失的蛋白质，给予静脉营养，但对一般病人可给予高蛋白质、低糖类和低脂肪的食物，间断输血，补液，以维持营养和水电解质的平衡。

临床资料显示死亡率达50%，而非外伤性乳糜胸无一例生存。近年来，由于治疗方法的改进，疗效明显提高。国内报道死亡率为19.2%。后来有人将乳糜胸的胸液经静脉回输，结果发生严重反应，此方法很快被废弃不用。直到1948年Lamp-son全面报道了胸导管结扎术治疗乳糜胸成功的经验，才使乳糜胸的治疗效果大大提高，使其死亡率降到10%左右。20世纪50年代，Fernandes等发现中、短链脂肪酸由门静脉直接吸收，而不经胸导管吸收入血;Blomstrand，Hashim等应用中链甘油三酸酯口服治疗乳糜胸取得良好效果，增加了保守治疗的方法。 　　

1.保守治疗 当前普遍认为新鲜的外伤性乳糜胸和术后乳糜胸首先考虑非手术治疗，保守治疗的原则为：

①减少乳糜液流量;

②补充乳糜液丢失的营养物质，纠正和防止代谢紊乱;

③吸除或引流胸液，促使肺膨胀，纠正呼吸循环障碍;

④严密监护，密切观察病情发展。一定期限内若保守治疗无效则进行手术治疗。常用方法： 　　

(1)中链三酰甘油(medium chaintriglyc-eride，MCT)饮食疗法：进食高蛋白与普通低脂肪饮食，可以减少乳糜液的漏出量，但乳糜瘘口较大者疗效不清。就用MCT饮食疗法则可明显减少乳糜液的流量，又可保证病人代谢所需之热量。根据Frazer肠道吸收脂肪的理论，中链脂肪酸分子量较小，易于通过细胞基底膜扩散，迅速由门静脉系统吸收，而不需再进行脂化和乳化为乳糜微粒进入乳糜池。中链中三酰甘油食入后，在肠脂肪酶的作用下水解成游离的中链脂肪酸和甘油，迅速吸收进入门静脉，这样就大大地减少了乳糜的生成，使胸导管处于休息状态。目前，治疗饮食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物，其中脂肪以MCT供给。中链脂肪酸不易在组织中聚集，能迅速地完全氧化和利用，是一种理想的热量来源，对于不少脂质代谢障碍疾病也有较广阔的用途。通常应用MCT按每天所需热量35kcal/kg，分6次摄入即可。MCT饮食疗法简单易行，没有感染的危险，价格低廉，易于推广。

但胸导管严重损伤，在MCT饮食疗法的情况下，乳糜液漏出仍较多，则应考虑使用静脉内高营养即全胃肠道外营养(TPN)。 　　

(2)禁食与全胃肠道外营养(TPN)治疗：饮水、进食、胃肠道蠕动均可增加胸导管内乳糜液的流量。有些严重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸导管内乳糜液流量降低，压力减少，以促进其瘘口的愈合。此时应考虑使用TPN治疗，通过中心静脉导管，输入氨基酸-高葡萄糖脂肪营养液，水、电解质、多种维生素、各种微量元素。既可控制乳糜液的漏出量，又可补充乳糜胸丢失的营养物质，保持病人处于良好的营养状态，纠正和防止代谢紊乱。静脉高营养疗法对乳糜胸有良好的疗效，甚至一些经手术治疗失败的病例，也可经过较长时间的胃肠道外营养治疗而痊愈。但TPN治疗有一定的并发症，需要严密的生化监测和严格的管理，费用较高。 　　

(3)补充蛋白质及淋巴细胞，或少量输入新鲜血或成分输血，以减轻免疫因素的损失。 　　

(4)清除胸腔积液：多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液，或放置闭式引流，保持引流管通畅，保持肺的良好膨胀，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔内，造成晚期的纤维化;保持纵隔的正常位置，免除对心脏大血管的压迫，如有呼吸循环障碍，应针对原因予以处理。 　　

(5)密切监护：非手术治疗期间应密切观察，进行呼吸循环监测，每天记录胸液引流量，连续监测水、电解质的平衡状态，定期检查血糖、血浆蛋白、血脂等生化指标，酸碱平衡，血气分析及肾功能，尿量，BUN等，观察病人的一般状态和营养状况;并注意防止感染，及各种治疗方法的合并症。 　　

胸骨正中切口心脏手术后乳糜胸，绝大多数可经非手术疗法治愈。此类乳糜胸的产生机制多为损伤了前纵隔和胸腺周围淋巴管所致，而损伤胸导管主干的机会较小，在这些病例中，术后心功能不全，尤其是右心衰竭，造成体循环静脉高压，阻碍胸导管的回流，使乳糜液漏出量增多，影响其瘘口的愈合。因此，在这些病例加强强心、利尿治疗，降低体循环静脉压是一项十分重要的治疗措施。 　　

另外，过去曾采用的胸膜腔闭锁疗法已逐步减少或不用。有人报道，胸膜腔内注入各种刺激物质，使高渗葡萄糖、四环素、滑石粉、小儿麻痹疫苗、纤维蛋白胶等，以促进胸膜壁层和脏层的粘连，消除胸膜腔，使乳糜胸不复存在。此种方法有时可发生严重的反应，如高热等，且疗效不可靠，应慎用。 　　

2.手术治疗 损伤性乳糜胸病人短期保守治疗，若无效则采用手术治疗外伤性和手术后乳糜胸。有下列指征者应考虑手术：

①因失掉含高蛋白质的大量液体，使病人一般情况恶化，例如每天乳糜引流量成人超过1500ml，儿童超过100ml/岁;

②经2～4周保守治疗无效;

③已形成纤维胸使肺萎陷，无法膨胀复张。

④食管癌病人多为老年，术前营养状况差，术后禁食时间长，一旦发生乳糜胸，营养及代谢状况多迅速恶化，支持疗法比较难以长期维持平衡，若拖延过久，则可能失去手术治疗的机会;因此应积极采用胸导管结扎术治疗此类乳糜胸。 　　

(1)术前准备：除积极支持疗法，加强胸液的引流，防止感染等措施外，为了便于术中显示胸导管瘘口，术前3～4h服用牛奶200ml，或植物油50ml，或经胃管注入混有靓染料的橄榄油等;必要时也可经股部皮下注射偶氮蓝(Evans蓝)或进行淋巴管造影等，以帮助显示胸导管或其瘘口。 　　

(2)胸导管结扎术： 　　

①手术经路：单侧乳糜胸时，可经同侧第6或7肋间后外侧切口入胸;双侧乳糜胸时可先经右胸途径手术，必要时再次经左胸途径手术;术后乳糜胸则经同侧原手术切口进胸。 　　

②手术要点：进胸后，先吸尽乳糜液，清除蛋白凝块及纤维素沉着物，用生理盐水冲洗胸腔，吸净并用纱布拭净;移开纱布观察后纵隔有无乳白色液体漏出处;循着乳白色液体的流出部位寻找胸导管瘘口;找到瘘口后，显露瘘口上下两端胸导管，予以双重缝扎;由于纤维素沉着和组织水肿，显露胸导管困难的，此时胸导管充盈不满意，且很脆，在这种情况下，最好是靠近椎体超越瘘口处两端，连同周围组织一并双重缝扎，注意不要伤及食管;缝扎后，以纱布拭净纵隔，移开纱布进行观察是否仍有乳糜液漏出，以确定胸导管结扎是否奏效，然后于膈上低位结扎胸导管，有时瘘口寻找比较困难，不必强求，单纯结扎膈上胸导管也可奏效。

若从左侧进胸，将食管拉向前方，将降主动脉下段向后压，在主动脉和奇静脉之间，第7、8胸椎椎体前方即可找到胸导管，游离一段，通常此处胸导管宽3mm左右，以丝线在两端双重结扎，中间切除一段约0.5mm胸导管，进行病理检查即可证明结扎的准确性。若从右侧进胸，则胸导管较易显露和结扎。若显露困难时，也可在胸导管解剖部位将其连同周围组织一起缝扎。电凝是不可靠的，不宜应用。由于前纵隔和胸腺周围淋巴管也可涉及右淋巴管，胸导管结扎术有时也可无效。 　　

(3)胸导管瘘口修补术。 　　

(4)胸导管端-端吻合术。 　　

以上两种手术合乎生理，但操作困难，需要局部组织条件良好，有较熟练的显微外科技术，只能在条件许可时选择性应用。 　　

(5)胸导管静脉吻合术：将胸导管断裂处的近端以7-0、8-0的单丝缝线与就近的静脉，如奇静脉、半奇静脉、肋间静脉等进行端-侧吻合，断端的远侧予以结扎;将乳糜液引流回到静脉系统。此类手术较为精细和困难，同样需要一定的条件和显微外科熟练的技巧。 　　

(6)胸膜剥脱术：目的也在于清除胸膜腔，从而治愈乳糜胸，类似胸膜腔闭锁疗法，目前临床也很少采用;除非在多次胸导管结扎术失败，或发生胸膜弥漫性淋巴瘘时应用，不适于一般的外伤性和手术后乳糜胸。此手术近期效果尚可，远期可合并胸壁软组织与皮下乳糜肿，更难以处理。 　　

(7)胸腹腔分流术：1988年Azizkham提出用胸腹腔分流术治疗乳糜胸，使用Hakim-Cardis分流导管系统，治疗了5例患儿，4例获得成功。该分流导管系统由输入管、泵(包括1个2.1～2.5mmHg开放压的瓣膜和两个用于压缩的泵室)和输出管构成。其手术要点为：消毒胸腹部，术侧抬高30°，将泵室置于皮下，输入导管经第8肋间腋后线戳口放入胸腔;于肋缘与脐连线做一腹直肌分裂切口，输出管由皮下引至该处置入腹腔;泵则埋于肋缘下部皮下，输出口以荷包缝线固定于腹直肌后鞘和腹膜。在置入腹腔导管之间，随着正压通气可见胸腔液自动流出，压缩泵可使胸液流出增多。 　　

术后每小时压缩泵室100次，随临床情况改善逐步减少压缩次数，乳糜液不断分流入腹腔，由腹膜吸收。分流导管系统的工作情况可用超声心动图仪，胸部X线照片，以及99mTc放射性核素显像进行观察和评价。外伤与术后乳糜胸通常不必应用此法多可治愈，若胸导管结扎术失败的病例可考虑应用此胸腹分流术。 　　

3.颈部皮肤乳糜瘘的治疗 治疗原则与上述相同，保守治疗无效则进行手术，在颈部和左锁骨上部显露乳糜瘘的部位，予以结扎及缝扎;若条件许可进行胸导管一颈内静脉或颈外静脉吻合术，更为合乎生理。 　　

4.胸壁及颈部乳糜肿的治疗 由于胸导管的侧支循环受到破坏，胸导管本身也可能结扎或梗阻，乳糜液无法回流至静脉系统，向软组织及皮下渗漏，造成淋巴水肿;治疗十分困难。此时应进行淋巴造影，明确胸导管梗阻部位及主要渗漏区域，在淋巴流向梗阻近端施行胸导管静脉吻合术，将乳糜液回纳静脉系统，可取得一定疗效。其他方法如：淋巴肿切除、皮肤成形术、带蒂大网膜移植术等也可能对合适病例有效。本病例数很少，治疗比较困难。 　　

手术或其他医疗操作造成胸导管损伤，发生手术后乳糜胸，乳糜瘘的病例约占所有胸导管损伤的90%以上;因此，必须重视防止胸导管的医源性损伤，手术医师必须熟悉胸导管的外科解剖，在可能造成胸导管损伤的危险区域，操作要仔细，分离组织均应结扎;在缝合切口前，应仔细检查组织剥离面，有无淋巴液渗漏，若可疑乳糜漏出，则应将漏出部位加以缝扎，下列手术时应提高警惕，避免损伤胸导管。

1.食管癌手术 最常合并乳糜胸的手术是食管癌切除术，已在病因部分中详述，在肿瘤床和主动脉弓上下进行手术分离时，应将所有切断之组织牢固结扎;在行吻合前仔细检查剥离面，缝扎可疑渗漏之部位;必要时行低位预防性胸导管结扎术。

2.胸主动脉手术，动脉导管未闭切断缝合术，后纵隔肿瘤手术，胸多感神经节切除术，胸膜剥脱术，膈疝修复术，主动脉缩窄手术等。

3.一般普胸手术中如左肺切除，也应警惕可能损伤胸导管，有时远离胸导管解剖部位的操作，也可损伤其分支或变异部位的胸导管。

4.胸骨正中切口心内直视手术时预防术后乳糜胸的措施：

①分离胸腺时，切断之组织应妥善结扎;

②在分离升主动脉，上下腔静脉时，注意切开心包后叶时不宜过深，以免损伤变异走行的胸导管或其分支;

③术后加强利尿及强心治疗，防止腔静脉压力过高。

5.颈和锁骨上淋巴结切除术，前斜肌切断术，胸廓出口综合征松解左第1肋切除，颈动脉，颈静脉手术等，应注意避免损伤颈段胸导管。

6.其他 如中心静脉置管引起上腔静脉梗阻，食管静脉曲张注射硬化剂等操作等也可造成乳糜胸，也应适当注意。

7.关于预防性胸导管结扎术 胸部手术中，如发现胸导管损伤，乳糜液漏出，或高度怀疑胸导管损伤，可低位结扎胸导管，对预防术后发生乳糜胸，若无明显损伤胸导管的迹象，不主张结扎胸导管，王云杰总结了72例中段食管癌切除时行预防性胸导管结扎术的病例，其乳糜胸发生率为9.7%(7例)，且高位结扎者乳糜胸发生率高于低位结扎者，高位结扎胸导管造成梗阻，术后近期胸导管内压力升高;如此时进食高脂肪饮食，使乳糜流量增加，反而导致胸导管破裂而发生乳糜胸，因此，如无有胸导管可疑损伤征象，不主张进行预防性胸导管结扎，更应避免高位结扎术。

当病人在胸部创伤几天后，因严重呼吸困难来急诊，查体并直立位X线胸片证实伤侧大量胸腔积液，诊断性胸穿，抽出乳白色液体，送显微镜检查排除脓胸后，就应高度怀疑乳糜胸，还可行胸腔积液苏丹Ⅲ染色等帮助确诊。

在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时，可以出现大量浑浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液，假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解造成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，苏丹Ⅲ染色阴性，比重<1.012，此种胸液沉渣中有大量细胞，但淋巴细胞较少，蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液，某些结核性胸膜炎，胆固醇胸膜炎之胸液外观也易与乳糜混淆，但其中脂肪含量均较低，苏丹Ⅲ染色即可鉴别，且发生在外伤和手术后也属罕见。

胸导管损伤，断裂后，乳糜液漏出;若积累于胸膜腔即造成乳糜胸，聚积于纵隔即为纵隔乳糜肿，聚积于颈部或胸壁即可形成胸壁或颈部乳糜肿;若有伤口与外界相通则可形成乳糜瘘，若不即时治疗，则会造成严重病理障碍。

1.乳糜胸 大量乳糜液由胸导管漏出积聚于胸膜腔，首先造成大量乳糜液丢失，若胸导管内乳糜液流率按2ml/min计算，每天可丢失乳糜液2000～3000ml，有人报道，在6个月中为一病人反复胸腔穿刺抽出乳糜液158L，18个月达500L，如此大量的体液丢失，若不及时补充，必然迅速导致机体严重的代谢紊乱，包括严重脱水，低钠，低钾，酸中毒;严重营养障碍;低蛋白，低血脂;以及各种维生素缺乏，凝血因子减少等，大量淋巴细胞丢失且主要为T细胞，不能再循环回到血循环中;蛋白丢失，补体大量丧失，则可导致机体免疫能力下降。

大量液体积于胸膜腔，压迫肺组织，造成肺萎陷，肺活量降低，气体交换减少;纵隔移位，心脏大血管受压，静脉回流受阻，产生一系列的呼吸循环功能紊乱，日久乳糜液中纤维蛋白析出，形成大量纤维凝块，也可严重影响呼吸功能。

上述各种障碍需要及时处理和积极的支持治疗;若处理不及时，或支持治疗失败，则上述障碍将是灾难性的，不可避免地导致死亡，胸部手术后乳糜胸，对于刚刚做过大手术，各器官功能已受较大影响的术后病人来讲，是一种十分严重和较难处理的合并症。

胸导管有丰富的侧支循环，任何水平结扎胸导管，一般不致发生近，远端乳糜液漏，胸导管结扎后3h，血中脂肪含量下降，16天以后恢复正常，结扎胸导管后其近端内压暂升高，可达6.67kPa(50mmHg)，随着侧支循环的开放和建立而逐步恢复正常，这个过程通常需要15天以上，如果在此期间，进食大量高脂肪饮食，乳糜液形成大增，也可能造成结扎腹侧端胸导管淤胀而发生破裂。

2.纵隔与胸膜外乳糜肿 乳糜液积于纵隔或胸膜外疏松组织中，可以对心脏大血管，肺造成压迫，产生胸闷，气短，胸痛，呼吸困难等一系列呼吸循环功能紊乱，由于纵隔与胸膜外无明显的游离体腔，一般不会造成大量乳糜液的丢失，但乳糜积聚过多，必将突破胸膜则进入胸腔，造成乳糜胸。

3.颈胸乳糜性软组织水肿 为胸导管损伤后的严重病理现象之一，多在胸膜广泛严重粘连，或胸膜剥脱术后无游离胸膜腔，胸导管严重损伤，断裂伴严重梗阻，乳糜液无法从侧支循环回流的病人，此时，乳糜液在胸壁肌间隙，皮下疏松组织中广泛渗漏，在胸壁，颈部形成严重的非可凹性淋巴水肿，使胸廓顺应性降低，呼吸困难，并可产生多种压迫症状，造成头颈上肢静脉回流障碍，形成一种严重的病理状态。

4.乳糜外瘘 乳糜经伤口漏到外界，多见于颈部开放性损伤或手术后，伴有颈段胸导管损伤时，此时，伤口经久不愈并有乳糜液持续外渗或漏出，根据漏出的量多少，造成不同的病理生理障碍。