胸椎间盘突出症

患者多为40岁左右的中年人，男女比例相近。据文献报道，胸椎间盘突出的病例有75%发生在胸8以下，有许多人虽有胸椎间盘突出却无临床表现，这主要是由于这些患者的胸椎椎管矢状径较大，以致突出的髓核组织尚不足以达到压迫脊髓的程度之故。

(一)发病原因

脊柱慢性劳损，损伤及姿势不正，被迫体位，均可引发本病;胸椎椎节的退变也是本病的病因之一。

(二)发病机制

1.慢性劳损或损伤 本病大多是由于慢性劳损或脊柱损伤所致，除姿势不正，被迫体位持续过久及弯腰过度等因素外，各种外伤，例如从高处坠下，摔倒，多次反复的脊柱扭伤等，均可引发本病，病程短者突出物多为弹性柔软的髓核组织;而病程长者，则突出的髓核大多随着成纤维细胞的包绕，收缩而变得坚硬，亦可呈钙化或骨化的硬结，并与后纵韧带粘连，固定于椎节后缘，这常常是此病引起广泛的脊髓节段性损害的原因之一。

2.胸椎退行性变 尽管胸椎退行性变与年龄有关，且多见于中年以后，但本病的发病率并不与年龄成正比，因此椎节的退变是构成本病发病的病因之一，椎间盘退行性变时，髓核向后突，甚至破裂脱出，并在后期形成钙化，胸椎间盘突出症除自身的特点外，亦有与颈椎病或腰椎病相似的发病机制，脊柱椎间盘是人体器官中最早开始退行性变的一个，其退行性变从早期即表现为间盘变性，间隙变窄，节段不稳，韧带松弛，髓核突出或脱出，骨质增生以及周围软组织钙化等一系列的病理过程，在此种情况下，如果再遇外伤，甚至轻微的外伤即可诱发本病，因此，本病有时也可发生在年纪较轻，椎间盘退行性变并不十分明显的患者，至于明显外伤情况下所致发生的胸椎间盘破裂，髓核突出，亦与其本身退变有关，根据统计资料，胸椎间盘突出症在下胸椎的发生率最高，亦表明椎节退变的作用。

3.脊柱姿势的改变 统计资料表明，在先天性或后天的驼背病例，其后凸畸形顶点部位的髓核易突出，当然，姿势不正常是引起椎节退变的原因之一。

1.症状学基础及特点 胸椎间盘突出症所引起的症状，主要来源于以下4种因素：

(1)机械性因素：由于椎间盘突出及椎间关节紊乱，直接造成具有典型力学特点的局限性背部疼痛，例如，卧床休息后疼痛减轻，活动后则症状加剧，急性胸椎间盘突出时，可产生有胸膜炎症状特点的疼痛。

(2)根性因素：椎间盘突出可挤压根管神经出口处的脊神经根，以致引起肋间肩胛带疼痛;高位胸椎间盘突出可引起Horner综合征。

(3)脊髓受压：当椎间盘组织直接压迫脊髓本身时，将产生广泛的症状，从轻微的疼痛和感觉异常到明显的瘫痪，可出现尿失禁和下肢无力，且病情发展迅速。

(4)内脏症状：胸椎间盘突出可有多种多样的表现，易与心脏，肺或腹部疾病相混淆，同时，可有括约肌功能紊乱，大小便及性功能障碍;亦可出现神经营养障碍，下肢常有久治不愈的慢性溃疡等，有时，患者可被误诊为神经官能症或癔症而长期误治。

2.胸椎局部的一般症状 患者主要表现为椎旁肌紧张，严重者呈强直状;脊柱可有轻度侧弯及椎节局限性疼痛，压痛及叩痛。

3.体征的差异性较大 视椎间盘突出的程度及椎管矢状径的大小不同，胸椎间盘突出症患者的体征存在很大差异，当对躯体进行仔细的浅感觉检查时，可发现与受压节段相一致的明显感觉障碍平面，肌无力通常呈双侧性，且可伴有直肠括约肌张力降低，脊髓长束征(如阵挛或Babinski征阳性等)，病程时间越短，上述体征越常见，胸椎间盘硬膜内突出罕有发生，这些患者通常出现严重的神经症状，包括截瘫，脊髓后柱的功能(位置觉和振动觉)受累较轻，大多能保留，这是因为脊髓被挤压部位在脊髓前柱;但病变后期脊髓后柱亦可同时受压而引起完全性瘫痪。

4.胸椎间盘突出症的分型 本病有多种分型方式，但常用的有3类，现分述于后：

(1)依据发病急缓分型：

①急发型：指在数天甚至数小时以内急骤发病并引起神经症状者，其中病情严重的病例甚至可以出现瘫痪，其中半数患者有外伤史。

②缓发型：系慢性逐渐发病，大多因椎节退变所致，患者在不知不觉中出现症状，并逐渐加重，晚期亦可引起瘫痪。

(2)依据症状的严重程度分型：

①轻型：指影像检查显示胸椎间盘突出，但临床症状轻微，甚至仅有一般的局部症状者。

②中型：有明显的临床症状，除椎节局部疼痛及叩痛外，可有根性刺激症状或脊髓症状;磁共振(MRI)检查可清晰地显示阳性所见。

③重型：主要表现为脊髓或圆锥受压症状，甚至出现完全性瘫痪，其中半数发病较急，尤其是年轻患者。

(3)依据病理解剖分型：

①侧型：因胸椎椎管狭小，因此髓核易向压力较低的侧后方突(脱)出，因此在临床上以侧型为多见，此型主要表现为单侧神经根受压，患者出现根性症状而无明显的脊髓症状，胸段的脊神经根在椎管内经过的距离甚短，仅2～5mm，一旦受压，可因感觉神经支和交感神经支的受累而引起剧烈的疼痛。

②中央型：此型是椎间盘向正后方突出，以脊髓受压为主，并出现或轻或重的运动功能障碍以及疼痛和感觉异常，其产生机制主要是由于：

A.脊髓直接遭受压迫：此是临床上最为多见的原因。

B.脊髓血供障碍：主要是突出物直接压迫脊髓前中央动脉所致，因脊髓的血供属终末式，侧支循环甚少，所以一旦血供障碍，即可招致急性截瘫，此时脊髓多呈横贯性损害。

C.当胸11～12椎间盘突出压迫脊髓圆锥和马尾时，患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外，括约肌功能亦同时紊乱，以致在表现感觉，运动功能障碍的同时，大，小便功能及性功能均受累;抑或是仅仅表现为马尾受压的症状，此型在临床上较为多见。

(一)治疗 　　

1.胸椎间盘突出症的非手术疗法 主要用于轻型病例，尤其是年迈体弱、髓核已经钙化或骨化无再移位发展可能者，其主要措施包括以下内容： 　　

(1)休息：视病情而选择绝对卧床休息、一般休息或限制活动量等。前者主要用于急性期患者，或是病情突然加剧者。 　　

(2)胸部制动：因胸廓的作用，胸椎本身活动度甚微，但为安全起见，对活动型病例可辅加胸背支架予以固定，此对病情逆转或防止恶化将具有积极意义。 　　

(3)对症处理：包括口服镇静药、外敷镇痛消炎药膏、理疗、活血化淤类药物及其他有效的治疗措施等，均可酌情选用。 　　

2.胸椎间盘突出症的手术疗法 由于本病后果严重，因此，一经确诊，尤其是对中年前后的活动型病例，应考虑选择积极的手术疗法，以防具有“定时炸弹”危险的髓核进一步后突而引起胸髓横断性损害。一旦如此，则悔之晚矣!当然，对无手术适应证者，亦不可任意施术，以防引起误伤而反使病情加剧。 　　

(1)手术适应证：主要选择以下病例： 　　

①诊断明确伴有神经症状者：为首选病例，凡身体状态无手术禁忌者均应考虑手术，即使是脊髓严重被压，只要仍保留少许感觉，甚至仅仅肛门周围有感觉即可施术。作者曾有多个在此种条件下使患者恢复正常生活的病例。 　　

②病情进行性加重者：应按急诊手术。由于胸椎椎管矢状径明显小于腰椎和颈椎，因此，当髓核后突时，实质性的胸髓几乎无任何退缩的余地。此种质地柔软的脊髓实质一旦被硬度大于其本身的髓核挤压致损，可以立即形成横切性损害，以致失去手术时机。 　　

③轻型病例：可酌情选择是否施术。对一般轻型病例可采取非手术疗法，但对年轻、活动量大、外勤较多或属于文体工作性质者，亦应向患者说明情况，让其能够理解病情有发生意外的可能。如果患者自己无法避免加大活动量而要求手术，亦应予以手术，包括简单的椎节融合术或难度较大的髓核摘除+内固定术等。 　　

(2)术式选择：用于胸椎椎间盘切除及融合术的术式主要有以下3类： 　　

①前路手术：即通过胸腔或胸腹联合切口抵达胸椎椎节前方，施术切除后突(脱)的髓核并同时予以内固定(融合)术。此种术式较为安全、有效，且可在使椎管取得理想减压的同时，也获得一个良好的、能够恢复椎节高度的内固定。 　　

②后路手术：此种传统的术式已沿用多年，大多数骨科或神经外科医师都熟悉这一手术途径，操作上也较容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核则相当困难，尤其是在中央型病例，术者常常难以绕过娇嫩的胸髓达到满意切除髓核或骨化物的目的，甚至在术中可能对胸髓引起误伤。且术中出血较多，主要是由于两侧根静脉丛处出血较多及止血困难之故。因此，大多数学者反对这一手术途径。 　　

③侧后方手术：有两条途径可供选择。 　　

A.胸、腰椎椎管次全环状减压术途径：此种手术入路较易切除椎管前方的致压物，且损伤小，基本上不影响椎节稳定性。但本术式难度较大，要求一定的手术技巧。 　　

B.胸椎结核的手术途径：即通过切除1或2根肋骨、沿肋骨头抵达胸椎椎体侧方的入路。此种途径不仅显露与操作上难度较大，且损伤亦大。但对具有丰富的胸椎结核手术经验者，这也许是最佳选择。 　　

(二)预后 　　

本病预后差别较大，其后果主要取决于以下因素。 　　

1.病情严重程度 病情属轻、中度者，预后多较好;但在病情严重的患者，尤其是已引起完全性瘫痪的病例，则预后差。 　　

2.发病速度 缓慢发病者，大多因单纯性退变所致，预后较好;反之，如患者发病急骤，则表明椎节不稳定，易因外伤等因素而加剧病情，因此预后较差。 　　

3.椎管矢状径 凡胸椎椎管矢状径狭小者，因其无缓冲余地，易因外伤或其他因素而发生意外;而椎管宽大者则因其代偿间隙宽畅，预后一般较佳。 　　

4.治疗恰当及时否 治疗是否及时有效与本病的预后直接相关，应加以重视。千万不可因经治医师对本病认识不足，延误治疗时机而加重患者病情。 　　

此外，利用胸腔镜亦可行胸椎间盘切除术，且兼具椎节融合的功效。

诊断

由于本病较为少见，且患者以局部一般症状或神经症状为主来诊，前者常被诊断为胸背部纤维织炎等一般性疾患而在神经内科诊治，因本病的误诊率较高，所以为防止或减少这一现象发生，每位临床医师均应对本病有一个较全面的认识。

在临床上，对本病的诊断主要依据以下3点：

1.病史 可急性发病，亦可缓慢发生，且症状轻重不一，应全面了解，包括既往的检查及治疗概况等。

2.临床表现 由于患者个体椎管矢状径大小不一，其症状差异亦较大，从一般局部隐痛到下肢完全瘫痪均可发生，因此对此类患者均应注意认真检查，以求及早发现。

3.影像学检查

(1)X线检查：以胸椎常规的正位和侧位X线平片为首选;据报道，20%～50%的胸椎间盘突出症患者在椎管内有钙化的椎间盘。

(2)脊髓造影：用大剂量的水溶性造影剂行脊髓造影术的同时用CT扫描，是一种更准确的优良诊断方法，如不先行脊髓造影，而直接用CT检查，将会弄错受损脊髓的准确节段，但目前大多数学者均认为此种损伤性检查应被MRI检查取代，因为后者也是一种纵向观察估测整个胸椎椎管的方法。

(3)CT及MRI检查：凡疑及本病者，均应及早行MRI检查，作者发现，MRI检查是本病早期诊断及获取及时治疗最为有效的措施，此外，脊髓造影及CT检查等虽对本病的诊断亦有一定帮助，但由于其确诊率不如MRI检查，因此，切勿作为首选检查项目，目前已较少选用或仅作为参考。

4.其他检查 包括肌电图和体感诱发电位等，对诊断胸椎间盘突出症多无帮助。

鉴别诊断

本病早期，在MRI影像结果显示之前，除需要与胸，腰椎各种疾患进行鉴别外，主要应与神经内科许多涉及胸段脊髓或脊神经根的疾患加以区别，为此，应当强调：全面认识本病，及早行MRI检查，不仅是为了诊断，而且其也是对本病进行鉴别诊断的最佳手段。

当脊髓受压严重时，可并发下肢瘫痪，当脊髓血供障碍时，可并发急性瘫痪，亦可有括约肌功能紊乱，大，小便及性功能障碍。