学习技能发育障碍

学习技能发育障碍又叫学校技能发育障碍，指儿童在学龄早期，同等教育条件下，出现学习技能的获得与发展障碍。这类障碍不是由于智力发育迟缓，中枢神经系统疾病、视觉、听觉或情绪障碍所致，多起源于认知功能缺陷，并以神经发育过程的生物学因素为基础，可继发或伴发行为或情绪障碍，但不是其直接后果。以**多见。主要包括特定阅读障碍，特定拼写障碍和特定计算技能障碍。该症病程恒定，不像许多其他精神障碍那样具有缓解和复发的特点。

(一)发病原因

临床观察及流行病学研究发现，阅读困难有家族倾向，Sysvia等发现：阅读困难的发病率为45%以上;双生子的研究也显示同卵双生的同病率比异卵双生高，有报道其比率为87%∶24%，基因连锁分析提示：在第15对染色体上存在有以常染色体显示方式遗传的基因位点;也有报道在第6位染色体上的基因位点，也有学者采用双耳分听技术，电生理方法，皮层血流分析，透示器半边视野等方法研究脑功能侧化，发现阅读困难儿童有脑结构侧化异常，可能为胎儿血内睾酮水平异常，导致发育异常所致，还有学者认为，该类儿童文字系统处理的环节中，出现异常或缺陷;或者是识字模式异常或是语言通路异常，还有一部分是认知方式或空间知觉障碍，也有人认为是内耳前庭功能失调所致，父母和家庭的负性生活事件可以加重此类问题。

(二)发病机制

尽管许多专业研究人士对该症进行了很多研究，但阅读障碍的病因和发病机制至今尚未阐明，仍是精神学领域中有待攻关的课题之一。

1.特定阅读障碍 是学习技能发育障碍中的一种，主要特征为阅读障碍，这种阅读障碍是一种词的识别技能及阅读理解的明显的发育障碍，并且是不能以智龄低，智力障碍，教育不当，不充足教育来解释的，也不是视觉，听力，神经系统障碍的结果，具体表现如下：

(1)阅读准确性或理解力明显障碍，患儿对于阅读中单词的辨认能力及朗读技能均可受累，如不能回忆起所读的内容，不能从所读的资料中得出结论或推理，或用一般常识回答所读特殊故事里的问题，因此不能利用故事里的信息。

(2)在字母书写系统中，阅读障碍早期阶段可能表现在背诵字母，说出字母正确名称，词的分节，读音的分析或分类等障碍，之后，在口语阅读方面显示出不足：朗读时遗漏字(如“兔子转身钻进篱笆底下洞里”读成“兔子转身进篱笆洞里”)，加字(如“没想到她一进洞，就一直不停地往下掉”读成“没想到她一进到洞里，就一直不停地往地面上掉”)，念错字(如将“6”读成“9”，或把“d”读成“b”，把“愁”读成“秋”，“货物”读成“货动”，“搏斗”读成“博士”，“横过马路”读成“黄过马路”，“详细”读成“羊细”等)，写错字(如“就”写成“龙京”，“党”写成“堂”)，替换字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”)将句中的词或词中的字母念反(“na”读“an”“f”读“t”)，朗读速度慢，长时间的停顿或不能正确地分节，在中文系统中，阅读障碍还表现为：音调念错，念相似结构的音(“狐”念“孤”)，多音字读错，读错两个字组成的词中的一个字，不能区分同音字等。

(3)标准化阅读技能测验评分低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或低于相应智力的期望水平，达2个标准差以上，严重影响与阅读技能有关的学习成绩或日常活动。

(4)除有学业上的失败外，还可见学校适应问题，与同伴关系的问题，情绪或品行障碍等。

(5)有的阅读障碍儿童在学前也可表现出一定的语言缺陷，认知功能障碍，如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体，学龄期可伴有语言技能障碍，拼读障碍，计算障碍等;并常伴有多动症和行为问题，也可伴有语言技能障碍，拼读障碍，计算障碍等，还有的儿童伴有多动症和行为问题，合并免疫及自身免疫病者较正常人群多，左利手者多，神经系统体征阳性率高。

(6)国内杨志伟等经系列研究发现，汉语阅读障碍儿童的主要临床特点为持续性阅读技能发展迟滞，并存在多方面的认知功能缺陷，该类儿童较多存在胚胎期神经发育不良，大多数患儿左半球功能比右半球功能差，目前可将该类患儿分为3种亚型：①单纯的词句理解障碍;②单纯字形—音/义识别(解码)障碍;③最常见和最严重的即混合型障碍，因此提示我们在教育，培训，治疗汉语阅读障碍儿童时既要注意全方位的认知能力的提高，也要针对不同儿童的缺陷，采用个体化的方案，既全面又有重点地进行矫治。

2.特定拼写障碍 也是一种特定学习技能发育障碍，主要特征是特定拼写技能显著受损(包括口头与笔头正确拼写单词的能力都受损)，不能完全归因于智龄低，视力问题或教育不当等，具体表现如下。

(1)有文字符号书写表达的学习技能障碍，其准确性和完整性均差，标准化书写表达能力测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或与相应智力期望水平相差2个标准差以上，但阅读与计算技能在正常范围。

(2)患儿有持续存在的书写表达困难史，严重影响与书写表达技能有关的学习成绩或日常活动，应当注意患儿的阅读技能在正常范围以内，没有显著阅读困难的既往史。

(3)拼写困难不是任何神经科，精神科或其他障碍的后果，某些拼写困难病例可伴有书写问题，但只有书写问题的儿童不应纳入本病。

(4)拼写困难常伴随特定阅读困难发生，此时拼写困难可持续到青少年期，其特点是拼写困难常包含了发音错误，因此这种阅读和拼写问题似乎与语音分析缺陷有关。

3.特定计算技能障碍 指一种以计算技能损害为主的学习技能发育障碍，其缺陷涉及对基本计算技巧(即加减乘除)的掌握，且不能完全用精神发育迟滞或明显的教育不当来解释，具体表现如下：

(1)有基本运算，推理能力障碍，标准化计算测验的评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或与相应智力期望水平相差达2个标准差以上。

(2)计算困难表现多种多样，如不能辨认数字符号，不能理解数学术语或符号，不能理解某种特殊运算的基本概念，难以进行标准数学运算，难以理解哪些数字与所要解决的数学问题有关，难以将数字正确排序或在运算中插入小数点或符号，不能熟练掌握乘法口诀等，但患儿的阅读准确性，理解力和书写表达能力都在正常范围。

(3)患儿有持续存在的计算困难史，严重影响与计算能力有关的学习成绩或日常活动。

(4)患儿的听知觉和语言技能基本正常，但立体视觉和视知觉技能受损。

(5)某些患儿伴有社交困难及社会—情绪—行为问题。

(一)治疗 　　

治疗原则： 　　

1.预防为主 　　

(1)预防特定学习技能障碍的发生，要从母孕期做起，加强围生期保健，尽可能避免造成胎儿脑损伤的因素。 　　

(2)在婴幼儿期和儿童期应注意心理活动的全面发展，发现某一方面不足时，应尽早进行咨询、接受专业指导，及早纠正偏差。 　　

2.综合教育训练 　　

(1)在明确障碍的具体类型和神经心理缺陷后，需要医护人员、指导教师、家长共同协作进行有针对性的基本技能训练，如可用感觉统合疗法，开发右脑功能，加速左、右脑信息的传递及整合功能，用形象性思维促进抽象性思维发展，训练粗大运动和精细运动等。 　　

(2)综合教育训练方法要个别化、有针对性。先易后难，结合多种奖励方式，加强正性强化作用。家长及特殊教育工作者对患儿应有极大的耐心和灵活性。 　　

(3)加强营养，纠正偏食、厌食等不良进食习惯。 　　

3.药物治疗 对于合并多动症者，可服用哌甲酯(利他林)并配合行为治疗。合并情绪障碍者，可酌情采用抗焦虑、抗抑郁药。 　　

4.阅读障碍的治疗包括 知觉训练，阅读训练，药物治疗(吡拉西坦)，父母参与和感觉统合训练，以上方法均被证明有效，但长期疗效尚需追踪。 　　

(1)药物治疗：吡拉西坦(Piracetam)可提高儿童的阅读、书写和某些认知方面的信息处理水平，如提高短期记忆，加快阅读速度，提高阅读能力。无明显的副作用。 　　

(2)感觉统合治疗：感觉统合治疗安排的主要活动是滑板和网缆上阅读及各种手-眼协调的技巧。该类治疗的主要观念是：提供感觉刺激输入的控制，特别是从前庭系统：肌肉关节和皮肤等而来的感觉输入，使儿童能统合这些感觉，并同时作出适应性反应。儿童在滑板上整个身体的运动，对于脑中感觉的组织和动作的过程是非常重要的。大脑提供了重要的信息给身体其他相关部分的位置和空间，而且这些动作可协调感觉的信息。此外，儿童在滑板和网缆上运动，其体内的感觉信息也随行动而改变，并且大脑处理过程将建立一个如何以语言表达或阅读的基础。身体的移动也提供了手和手指的活动基础，如写字和使用工具。从驾驶滑板来的前庭和本体感觉的信息海帮助小孩的触觉恢复正常。这些感觉信息是孩子减少了夸张的活动，也使神经系统去做更有目的的活动。做完滑板后，小孩通常感到心神集中且宁静。 　　

(二)预后 　　

阅读障碍病程：一般于婴幼期或童年期起病，6～7岁(一、二年级时)明显。有时，阅读障碍在低年级可被代偿，9岁(四年级)或之后才明显严重。病情轻者，经治疗后阅读会逐渐赶上，到成年无阅读障碍征象。病情重者，尽管予以治疗，障碍的许多体征也还会持续终身。阅读障碍预后影响预后的因素很多，如智商、家庭状况。随访研究显示预后一般较差，如辍学率高，就业率低，社会经济地位低等。阅读障碍与品行障碍、情绪障碍和青少年犯罪的关系尚待进一步调查和探讨。

阅读障碍是学习障碍一种，主要表现在小学阶段，家长和老师发现有些孩子读文章时结结巴巴，丢字落字，错字错行，还以为是孩子看书不认真造成的，就经常训斥或讥讽孩子，其实，孩子的这种行为不是态度问题，也不是智力问题，而是学习能力的发展不足造成的，培养良好的阅读能力是极其重要的，而阅读能力的培养应该从小抓起，儿童期是阅读能力培养的关键时期，因此，早期阅读教育是学前期教育不容忽视的重要组成部分，我国儿童的阅读能力，阅读量与世界发达国家儿童相比，还存在很大的差距，在中西儿童阅读教育交流与研讨会上一些专家指出，中国儿童8岁才开始进入自主大量阅读阶段(而西方为4岁)，有报道北京儿童阅读障碍发生率也高达6%至8%，所以应该及早对阅读障碍进行积极预防。

对于较严重的阅读障碍，比如儿童神经生理方面可能存在缺陷，需要由专门的教师和心理医生采用特殊的方法进行矫治，如多感觉通道法，强调运用学生的多种感觉通道，诸如视，听，动，触等;神经组织矫正法，对阅读障碍的儿童通常采用视觉描绘练习和眼手协调练习，以促进大脑半球优势能力的发展;对于有情绪障碍的儿童，则需先经心理咨询人员矫治其心理问题。

对于那些阅读能力低的孩子，如果家长和老师一味地逼着孩子练习阅读，而不是用科学的方法进行特殊训练，长时间不见成效，孩子就会产生很大的心理压力，对阅读更加有抵触情绪，甚至产生厌烦心理，家长和教师对这类孩子的教育方法很重要，可通过有针对性的扩展词汇训练，阅读技巧训练及良好阅读习惯的培养，对儿童的阅读障碍加以矫正，具体方法如下：

1.对词汇贫乏的矫正 首先选用难易程度适合学生的阅读材料，应重视要求理解文章大意的练习，为了鼓励儿童快速阅读，应采用基础读物来扩展儿童的词汇，而且在这一治疗过程中，所运用的材料都必须使儿童感到容易，还可以在没有意义背景条件下进行快速认字训练，如速示法。

2.阅读习惯的矫正 每个人的阅读习惯都会有所差异，有的人阅读时一字一字从头到尾地读，读完之后不知所云;有的人则能迅速略读，并很快抓住主题;而有的人边读边写笔记，阅读习惯的不同往往导致阅读效率的差异，对此的矫正可以从两方面进行。

(1)教师应培养学生在阅读时动手做标记或批注的习惯，如在重要的词语下划横线;不懂的地方做批注，这样，就能帮助学生起到集中注意力的作用，促进边读边思考。

(2)教师应培养学生迅速略读的习惯，人们在阅读时存在的一个问题是以同一种方法去阅读不同的资料。

传统的“咬文嚼字”的方法已经不适应信息时代的要求，要通过训练，发展儿童阅读速度的自我调节能力，使之能够根据材料的类型，阅读的目的选择阅读速度，既能精读又能略读，在我国，对阅读障碍的研究尚处于起步阶段，为了更有效地帮助有阅读障碍的儿童早日学会阅读，还需要更加广泛而深入的研究和实践，需要专业工作者，学校，家长共同努力。

诊断

1.学习技能发育障碍诊断要点

(1)学习技能损害必须达到显著的严重程度：

①学习成绩：即仅有3%～5%的小学生的学习成绩会如此差。

②发育上的先兆：在出现学习困难之前，一般在学前就出现了发育延迟或偏离;最常见的是言语或语言发育延迟或偏离。

③伴随问题：多伴有注意力不集中，多动，逃课，学校适应问题，情绪障碍或品行问题。

④性质异常：其性质异常的形式已超出正常发育的偏离部分。

⑤对帮助的反应：在家和(或)在学校加强帮助并不能很快矫正患儿的学习困难。

(2)学习技能的损害必须具有特定性，不能完全以精神发育迟滞或综合智力的受损解释，其学业成就与智力水平不平行，学校成绩明显低于智力水平所应达到的水平。

(3)学习技能的损害必须具有发育性，即须在生命发育的早期就已存在，而不是在受教育过程中才出现。

(4)学习技能的损害不能以任何外在因素(如没有合适的学习机会，不充分教育等)解释其学习困难的程度，学习技能的损害可能为儿童发育内在因素所引起。

(5)学习技能的损害不能以未矫正的视听觉障碍神经系统障碍解释。

2.参照CCMD-2诊断标准需符合下列三条

(1)首次发现于婴幼期或童年期，病程持续，无缓解表现。

(2)临床以个别功能性的，原因不明的发育延迟为主要表现，至少具下列三项之一(言语，学习，运动技能障碍)。

(3)排除儿童精神分裂症，儿童孤独症，精神发育迟滞及其他疾病引起的上述障碍。

3.阅读障碍的诊断问题 在ICD-9中，阅读障碍被列入特殊学习技能发育之中，但对阅读障碍只有描述性定义，缺乏具体的诊断标准，ICD-10则予以了较多补充，有较具体的诊断 准则，在DSM-Ⅲ，阅读障碍被列入特殊发育障碍，并有具体的诊断标准，DSM-Ⅲ-R对此有略作修改，ICD-10和DSM-Ⅲ-R均以阅读障碍是阅读 技能发育的明显受损，不能以智力障碍，不充分教育，视听觉障碍，神经系统障碍解释，均强调标准化，个体施测的阅读测验成绩明显低于所受教育和智力应有的水 平，但在DSM-Ⅲ-R，将智能障碍列入鉴别诊断之中，表明阅读障碍在一些儿童中可与智力障碍同时存在，在我国，1984年制定的CCMD-1尚无此诊断分类，1989年CCMD-2方将阅读障碍列入儿童精神障碍分类之中，当前，CCMD-2仅有特殊功能发育障碍的粗略标准，缺乏可操作性阅读障碍诊断标准，实际应用时难度较大，现综述国内外的研究状况如下：

阅读障碍诊断：

(1)标准化个体测验所获得的阅读成绩，明显低于其智力和受教育所决定的预期水平，阅读障碍的诊断关键在于与学习能力和智能相比(由个体方式测定的 智商来定)标准化个体测验所获得的阅读成绩，明显低于其智力和受教育所决定的预期水平;但问题的焦点及极易产生差异的是：阅读成绩和预期成绩间的差异达到 何种水平才被认为有明显差异，在此方面，有4种评定方法：

①阅读低于现有年级2个年级以上。

②阅读年龄明显低于预期年龄(预期年龄=智龄 实际年龄 年级，阅读年龄/预期年龄<90，提示阅读困难)或阅读成绩明显低于预期年级。

③Z分差异法。

④回归差异法。

第一种方法没有考虑能力和成绩间的不一致，与现用诊断标准不符，第二种方法忽略了预期年龄或年级分布的标准差随年龄而增大，使更多的大年龄儿童被诊 为阅读障碍，也未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关，第三种方法未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关，第四种方法则克服了以上基本的缺点，在第四种方 法中，要计算阅读成绩和智商间的回归方程，利用回归方程计算预期阅读成绩，如实际成绩明显低于预期成绩，则可确立诊断，但常模的工作量很大。

(2)首次发现于婴幼期或童年期，病程持续，阅读能力的降低影响了其日常生活。

(3)排除儿童精神分裂症，儿童孤独症，精神发育迟滞及其他疾病引起的障碍，也除外由于视觉或听觉缺陷或神经系统疾病所致障碍。

鉴别诊断

1.儿童精神分裂症 首次发病于婴幼期的较少，伴其他思维障碍，病情有缓解和复发特点。

2.儿童孤独症 也是首次发现于婴幼期，虽有语言和阅读障碍，但儿童孤独症主要为生活交往，沟通和局限的重复行为。

3.精神发育迟滞 精神发育迟滞标准化个体测验所获得的阅读成绩，与其智力和受教育所决定的预期水平相符，阅读成绩与其智力水平均低于一般水平。