亚急性联合变性

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord)简称亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)，是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。

(一)发病原因

近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础，自身遗传素质可能起重要的作用，自身免疫功能紊乱，可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体，胃黏膜淋巴细胞浸润，影响胃的泌酸功能和内因子的分泌，在自身免疫萎缩性胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切，消化道疾病，胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏，有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降，先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱，均可影响维生素B12的代谢过程，亦有报道母乳喂养的婴儿，由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。

(二)发病机制

维生素B12因分子中含钴，因而又称钴胺素，食物中的B12需结合在蛋白质上，在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶，使其与蛋白质分开，然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic factor，IF)结合，在回肠远端吸收，通过回肠黏膜时，维生素B12与IF解离，同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合，形成B12-T(Ⅱ)复合物，该复合物经血液运输，可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素，甲基钴胺素或5’-脱氧腺苷钴胺素，前者可以转化为后二者，多储存在肝中，甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应，生成蛋氨酸和四氢叶酸，5’-脱氧腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA，维生素B12缺乏可导致甲基四氢叶酸，半胱氨酸和甲基丙二酸尿症，脂肪酸的合成也受影响，支链脂肪酸合成增加，神经髓鞘的正常合成转化受到干扰，正常细胞膜的结构可能被破坏，神经髓鞘出现变性退化，此为神经系统损伤的主要机制，也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶(蛋氨酸合成酶，methionine synthetase)失活，使蛋氨酸生物合成减少所致。

病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束，以中胸段脊髓受损最早也最严重，越向颈段病损越轻，上颈段脊髓只有后索受到损害，特别是在薄束，下腰段脊髓只累及锥体束，多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区，并向周围扩展，以后累及侧索，严重者除皮质不受损外，白质包括后索，锥体束及脊髓小脑束等均被累及，损害区域髓鞘肿胀，断裂而脱失，然后轴突随之变性，以往曾认为B12缺乏只引起脱髓鞘，并且动物实验也有同样的发现，现已证明B12缺乏可造成轴突变性，早期治疗可获得完全恢复者，说明病变可停止在一定阶段，此时轴突可能仅小部分受损，至于髓鞘已经脱失是否又能再生，尚无定论，在病变过程中，可有星形胶质细胞反应，急性期星形细胞体轻度肿胀，突起变厚，数目增多;慢性发展者，先在受损早的区域胶质纤维增生，而近期病变区域胶质增生则不明显，少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶，可见于冠状放射，但不损害内囊，大脑脚及脑桥上下行走的传导束，病变特点和脊髓所见相似，此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。

维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论，早期的研究提示有节段性脱髓鞘，较近期的报道则认为主要是轴突变性，肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

有恶性贫血时，骨髓中巨幼红细胞增生占优势，周围血中呈高色素巨红细胞贫血，出现带核红细胞。

男女均可累及，一般中年后起病(40～60岁)，病情逐渐加重，主要是脊髓后索，皮质脊髓束和周围神经损害的表现，也可有视神经损害，可有精神症状和脑部症状，但较少。

最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺，烧灼，发冷等感觉异常，尤以下肢为甚，感觉异常可向上伸展到躯干，在胸腹部产生束带状感觉，脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和锥体束征阳性，后索变性时，下肢震动觉和位置觉等深感觉减退，因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调，肢体动作笨拙，步态不稳，容易跌倒，闭目或在黑暗行走时更为明显，肌张力和腱反射减退或消失，晚期有括约肌症状，周围神经变性时，产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失，腓肠肌压痛和肢端无力等，临床体征的轻重程度根据病变对周围神经，后索及锥体束影响的相对严重度而定。

脑神经中除了视神经病变所表现的暗点，视力减退或失明外，一般不受影响，约5%患者有视神经损害。

少数患者出现猜疑，妄想，躁狂，后期有嗜睡，谵妄，痴呆，Korsakoff综合征，或严重情绪低落，甚至出现忧郁等精神症状。

部分患者有胃酸缺乏，一部分患者有轻度或严重的贫血，偶尔周围血象正常，但骨髓中有恶性贫血的表现，可有轻微的舌炎，心慌，头昏，双下肢乏力和轻度水肿，有胃肠道疾病伴发时，有食欲减退，便秘或腹泻等。

早期进行治疗者，神经症状大多恢复，肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。

(一)治疗 　　

严重者不经治疗神经系统症状会持续加重，甚至死亡。充分治疗后，贫血症状一般在数天或数周内明显改善，神经系统功能的改善较为缓慢。一般2个月可见有提高。治疗时采用维生素B12 500～1000μg每天或隔天肌内注射1次，连续2周，以后改为100～200μg每天肌内注射1次或每周2～3次，3个月后小剂量维持，部分患者须终身用药。不能耐受肌注者，可口服用药。此外，需加强营养补充维生素B1、维生素C及其他神经营养药。 　　

除药物治疗外，对受累肢体应加强功能锻炼，进行理疗和康复治疗，对易患者应及时消除易患因素或进行预防性治疗。 　　

(二)预后 　　

早期进行治疗者，神经症状大多恢复。在发病3个月内进行充分治疗，常可获得完全恢复，病程后期则疗效甚差，肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。故早期诊断，早期治疗对该病预后极为重要。

合理膳食，防止维生素B1及B12缺乏,防治胃吸收不良症及恶性贫血。

诊断

根据中年发病，亚急性或慢性病程，有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状，智能减退，周围神经及视神经损害，血清维生素B12水平低，胃吸收不良及贫血的改变，结合Schilling试验及其他辅助检查，一般不难作出诊断，但疾病早期，尤其是神经症状早于贫血出现时，诊断有一定困难。

鉴别诊断

1.脊髓压迫症 早期可单纯出现神经根刺激症状，并持续较长时间，感觉障碍呈上行性发展，一般从一侧开始，脊髓后索，侧索均可受累，表现为Brown-Sequard综合征，后期呈横贯性损害，有括约肌功能障碍，无脑及视神经损害，脑脊液蛋白升高，脊髓MRI造影有助确诊，常见病因有髓内，外肿瘤，颈椎骨关节病，颈椎管狭窄等。

2.多发性硬化 起病急，有明显的缓解与复发交替出现的病史，首发症状多为视力减退或复视，眼球震颤，小脑征，锥体束征，后索功能障碍，无对称性周围神经损害的表现，脑脊液检查，诱发电位，头颅CT和MRI均有助于诊断。

3.周围神经病 中毒，炎症，营养缺乏，血管疾病等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍，类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但一般无后索或侧索的改变，无维生素B12缺乏，结合病史，不难鉴别。

4.脊髓痨 脊髓后根及后索受累，出现变性萎缩，阿-罗瞳孔是较具典型的体征，结合患者有冶游史，梅毒血清学阳性可以鉴别。

随维生素B12缺乏程度不同，以及患者自身的免疫学发病基础不同，病情轻重亦不同，故症状体征多种多样,如可有恶性贫血的各种表现，亦可看作是本病的并发症。