营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。
并发症的处理
处理危及生命的并发症严重营养不良常发生危及生命的并发症,如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染等。
祛除病因
在查明病因的基础上,积极治疗原发病,如纠正消化道畸形,控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。
改善营养状况
(1)调整饮食营养不良患儿的消化道因长期摄入过少,已适应低营养的摄入,过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻,故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成,不能操之过急。轻度营养不良可从每日250~330kJ/kg(60~80kcal/kg)开始,中、重度可参考原来的饮食情况,从每日165~230kJ/kg(40~55kcal/kg)开始,逐步少量增加;若消化吸收能力较好,可逐渐加到每日500~727kJ/kg(120~170kcal/kg),并按实际体重计算热能需要。母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳,按需哺喂;人工喂养儿从给予稀释奶开始,适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外,可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物,必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始,逐步增加到3.0~4.5g/kg,如不能耐受胃肠道喂养或病情严重需要禁食时,可考虑全静脉营养或部分静脉营养。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。
(2)药物:可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成,并能增加食欲,每次肌注0.5~1.0mg/kg,每周1~2次,连续2~3周,用药期间应供给充足的热量和蛋白质。对食欲差的患儿可给予胰岛素注射,降低血糖,增加饥饿感以提高食欲,通常每日一次皮下注射正规胰岛素2~3U,注射前先服葡萄糖20~30g,每1~2周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度,有增加食欲的作用,每日可口服元素锌0.5~lmg/kg。同时给予维生素A、铁、钾、镁的补充,利于组织修复。
(3)中医及物理治疗:中药参苓白术散能调整脾胃功能,改善食欲;针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。
4.治疗合并症病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者,可考虑成分输血。静脉营养可酌情选用。
营养不良中医治疗方法
本病的治疗以顾护脾胃为主,消导、杀虫、清热为辅。病初气虚未甚,积滞内停,应以消导为主,兼顾正气。病之中期,应权衡虚实轻重,标本主次,或先补后攻,或先攻后补,或攻补兼施。后期纯虚无实,则应以补益为主,但不宜峻补、大补。此外,尚可采用外治法配合治疗。
一、中药治疗
1.积滞伤脾 治法:调和脾胃,益气助运。方药:资生健脾丸加减。党参、白术、茯苓各12g,薏苡仁、神曲、麦芽各1Og,枳壳、厚朴、焦楂各6g,黄连2g。能食善饥加胡黄连、丹皮;性情烦急加钩藤;腹胀嗳气加鸡内金。
2.脾虚气弱 治法:消积理脾,和中清热。方药:疳积散加减。党参、白术、茯苓各15g,青皮、陈皮各1Og,胡黄连、使君子各6g,砂仁3g。腹胀膨起加大腹皮、木香、枳实;大便下虫加槟榔、芜荑;烦躁性急加钩藤、牡蛎、石决明。
3.气血两虚 治法:补益气血,健脾温阳。方药:八珍汤加减。党参、熟地、白术、茯苓各15g,当归、白芍、神曲各1Og,麦芽、川芎、炙甘草各6g。口干欲饮加乌梅、麦冬、石斛;面?肢冷,大便稀溏者,去熟地、白芍,加炮姜、附片。中成药:
1.参术健脾丸:具有益气健脾,消食导滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,运化失司者。1~3岁每次1.5g,3~6岁每次3g,6岁以上每次6g,每日3次。
2.开胃理脾丸:具有健脾开胃,消食化滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,食积内停者。1~3岁每次1/4丸,3~6岁每次1/3丸,6岁以上每次1/2丸,每日3次。
3.启脾丸:具有健脾和胃,消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,伤食腹泻者。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,每日2~3次。
4.资生丸:具有健脾化湿,消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,湿阻中焦者。1~3岁每服0.5~1g.3~6岁每服1~2g,6岁以上每服2~3g,每日3次。
5.人参健脾丸:具有健脾养胃,消食除胀的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱者。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,日服2次。
二、专方验方
1.磨积散:鸡内金30g,生谷芽30g,焦麦芽30g,生黄芪25g,胡连12g,五谷虫30g,蜣螂30g。共研细面。每晚服3~6g,以红糖水调服。用于营养不良属脾虚食积者。
2.加味三甲散:制鳖甲15g,制龟板15g,炮山甲15g,鸡内金15g,炒大白15g,砂仁6g,番泻叶1.5g。共为细面。1岁以内每服0.5~1g,1~3岁每服1.5~2g,3~6岁每服2.5g,日服3次。用于营养不良属积滞伤脾者。
3.八仙膏:鸡内金9g,焦山楂9g,神曲9g,麦芽9g,怀山药9g,芡实9g,薏苡仁9g,莲子肉9g。焙干共研细面,加入面粉500g,芝麻1OOg,红糖50g,烙焦饼食用,量不限。逞用于营养不良属脾胃气虚,食滞内停者。
4.羊肝散:鲜羊肝500g,白术、海螵蛸各150g,茯苓、淮山药、鸡内金各1OOg,甘荜30g。羊肝蒸熟晒干炒黄,海螵蛸去硬皮切成蚕豆大炒黄,余药均以文火炒黄,共为细末。1~2岁每服2~3g,3~4岁每服4~5g,5~6岁每服6g,日服2~3次。用于治疗小儿重度营养不良。
1.病史
应掌握小儿的膳食摄入情况,饮食习惯,进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况,有无影响消化,吸收,慢性消耗性疾病存在,并了解家庭的一般状况,家属的生长模式,家长的身高,体重和对孩子的关心程度。
2.临床症状
常有两种典型症状,消瘦型(marasmus),由于热能严重不足引起,小儿矮小,消瘦,皮下脂肪消失,皮肤推动弹性,头发干燥易脱落,体弱乏力,萎靡不振,另一种为浮肿型由严重蛋白质缺乏引起,周身水肿,眼睑和身体低垂部水肿,皮肤干燥萎缩,角化脱屑,或有色素沉着,头发脆弱易断和脱落,指甲脆弱有横沟,无食欲,肝大,常有腹泻和水样便,也有混合型,介于两者之间,并都可伴有其他营养素缺乏的表现。
3.体格测量
体格测量是评估营养不良最可靠的指标,目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更,它包括三部分。
(1)体重低下 儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度体重低下,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下,此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。
(2)生长迟缓 儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度生长迟缓,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
(3)消瘦 儿童的身高和体重与同年龄,同性别参照人群标准相比,低于中位减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度消瘦,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦,此指标反映儿童近期急性营养不良。
与消瘦,肿瘤恶变质相鉴别。
(1)营养性贫血,以小细胞低色素性贫血最为常见,贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关。
(2)微量营养素缺乏营养不良可有多种维生素缺乏,尤以脂溶性维生素A、D 缺乏常见。在营养不良时,维生素D缺乏的症状不明显,在恢复期生长发育加快时症状比较突出。约有3/4的病儿伴有锌缺乏。
(3)感染由于免疫功能低下,故易患各种感染,如反复呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等;婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良,形成恶性循环。
(4)自发性低血糖患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升,但一般无抽搐,若不及时诊治,可因呼吸麻痹致死亡。