幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病(prolymphocytic leukemia，PLL)是一种较为少见的特殊类型淋巴细胞白血病。发病以中老年为主，一般在50岁以上，多见于男性，属于一种起源于B或T细胞的外周淋巴细胞肿瘤。

(一)发病原因

虽有几种相关因素，但病因不明，本病有性别易感性。

(二)发病机制

细胞遗传学, 约60%的患者有14 q 异常，12号染色体三体异常发现率低于CLL患者(有该异常的患者可能由CLL发展而来)，6q-和累及1，12号染色体的重排偶尔可见;t(6：12)(q15;q14)异常亦见报道，t(2;13)(q35;q14)是一种儿童横纹肌肉瘤较常见的染色体改变，在B-PLL中亦可见到。

细胞基因学,80%的PLL为恶性B细胞起源，这些细胞常有单克隆免疫球蛋白基因重排，表达同CLL细胞类似的B细胞表面抗原，同B-CLL不同，PLL常表达较高浓度的表面免疫球蛋白，多为IgM(有或无IgD);不能与鼠的红细胞形成玫瑰花环，半数PLL患者的B细胞表达CD5表面抗原，单克隆抗体SN8可把PLL的B细胞与CLL或HCL的B细胞区分开，20%的PLL为恶性T细胞，常表达CD2抗原;可与羊红细胞形成玫瑰花环，这些病例中75%的患者表达CD4，20%表达CD8抗原;约15%的病例白血病细胞同时表达CD4和CD8，说明细胞起源于较原始的T细胞，T-PLL常表达CD7抗原，而不表达CD1，HLA-DR或TdT，T-PLL细胞α非特异性酯酶为阳性，酶型为大颗粒型。

本病病程可以表现为急性，亚急性和慢性，以慢性居多，始发症状包括疲乏，虚弱，体重下降，纳差，常有低热及复发性口腔溃疡，少数患者有骨痛及获得性出血倾向，脾脏肿大是本病的特征，可有巨脾，肝脏呈轻到中度肿大，B-PLL很少或没有淋巴结肿大，而T-PLL淋巴结肿大常见，T-PLL患者尚可有躯干，面部，手臂皮肤受累的相关表现，通常在早期即已出现，常表现为面部及耳周弥漫性浸润性红斑，无脱屑，非痒性红皮病;某些病例皮肤浸润酷似蜂窝织炎，对抗生素治疗无效，极少的病例可有中枢神经系统白血病，白血病性胸腔积液或腹水，一些病人可有心肺并发症。

(一)治疗 　

本病目前尚缺乏有效的治疗方法。 　　

1.B-PLL的治疗 B-PLL就诊时，病人通常已是进展期，大多数病人有明显脾大，白细胞增多，诊断后不久病情发展迅速。治疗主要为烷化剂，如氧芬胂(苯丙酸氮芥)或环磷酰胺联合应用和(或)长春新碱治疗，但有效率低于20%。用大剂量糖皮质激素治疗B-PLL的疗效明显低于CLL。约半数病人接受强化联合化疗方案,如CHOF,可获部分或完全缓解，但是缓解持续时间短，长期生存率仍很低。在结构上与去氧腺苷类似的一些药物对B-PLL有效。氟达拉滨0.1mg/(kg·d)，注射7天，28～35天为一疗程，可使50% B-PLL病人达到完全和部分缓解。同样，氟达拉滨30mg/m2，5天，每4周重复1次，可使40%的病人达到完全或部分缓解。另一研究发现，用氟达拉滨治疗B-PLL与B-CLL疗效相似。但应用氟达拉滨时可能并发肿瘤溶解综合征，在治疗过程中应予注意。 　　

喷司他丁也有效，但疗效明显低于氟达拉滨。B-PLL患者，用喷司他丁4mg/m2，静脉给药，每周1次，共3周，然后，每隔l周1次。虽然45%病人可达到部分缓解，但是没有病人达到完全缓解， 缓解的中位时间为9个月。喷司他丁对T-TLL也有一定疗效，但低于B-PLL。该药有引起血小板减少的副作用。脾切除可减轻症状，但仅是暂时的。脾区放疗可能有效，尤其适用于不能选用化疗和脾切除的患者。有学者采用脾区照射治疗12例PLL，7例有效，3例疗效显著。但有学者建议将脾区照射作为治疗PLL的首选。有报告提示IFN-α对B-PLL有效，可使白血病细胞减少。脾放疗后用IFN-α治疗完全缓解的病人，生存期达5年。然而一般来说，IFN-α的疗效明显低于化疗。且目前尚缺乏大宗病例的报道。 　　

2.T-PLL的治疗 T-PLL应用传统的烷化剂治疗疗效不佳，中位生存期约为7.5个月。用脱氧腺苷类似物治疗有效率高，是否能提高生存率尚不清楚。喷司他丁4mg/m2，静脉给药，每周1次，共4周，然后再每2周给药1次，直到完全缓解或部分缓解。此方案可使50%病人缓解。皮肤受累及患者，局部可用皮质类固醇，氮芥，卡莫司汀(卡氮芥)，紫外线B、PUVA或全身TSEB治疗。但T-PLL以全身治疗为主，通常不做局部治疗。 　　

一项研究显示，15例T-PLL患者应用抗CD52特异性单克隆抗体CAMPATH-IH治疗，13例(73%)获得不同程度缓解，而喷司他丁的患者缓解率为40%，完全缓解率为12%，CAMPATH-IH治疗使其中9例(60%)患者达完全缓解，用喷司他丁+CAMPATH-IH疗法对伴有巨大局部肿块及高白细胞计数的T-PLL患者亦有效。大剂量化疗及同种异基因干细胞移植治疗T-PLL已初步获得成功。 　　

(二)预后 　　

本病预后差，B-PLL的中位生存期为1～2年，T-PLL的中位生存期为7.5个月，性别、脾大、皮损、淋巴细胞数等对预后均无影响。淋巴结肿大，年龄小于50岁，无肝脾肿大者预后较好。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

诊断

综合国内，外文献，PLL的诊断标准如下。

1.多见于50岁以上患者，脾大明显，病程呈进展性。

2.外周血白细胞明显升高，幼淋巴细胞>55%。

3.幼淋巴细胞特征为胞体较大，质呈嗜碱性，核染色质浓密，核仁清晰，核质比例低。

4.免疫表型 B-PLL：SIg高表达，CD19，CD79b，CD7，CD22阳性，CD5，CD23阴性，T-PLL：CD2，CD3，CD4，CD5，CD7阳性。

5.能排除CLL。

诊断评析：

老年人脾明显肿大，病程呈进展性，血白细胞数及淋巴细胞明显升高，且有核仁，即可基本诊断为PLL，如核仁不典型者，可行Fulgen染色证实，因 此，临床表现及血液形态学检查为诊断的基本依据，为了区分B-PLL和T-PLL，临床表现可提供线索，确定需依赖于免疫表型检测。

鉴别诊断

1.CLL 两者均以老年人居多，都有脾大及外周血淋巴细胞明显增高，主要鉴别点：

①CLL大多病情进展缓慢，病程可长达数年，甚至10余年以上，而PLL病情呈进展性，治疗反应差，生存期仅1年左右，

②PLL的血白细胞增高幅度远高于CLL，3/4的PLL白细胞>100×109/L，

③PLL的淋巴细胞带清晰的核仁，而CLL的淋巴细胞为成熟的小淋巴细胞，无核仁，④免疫表型不同，T-PLL是否需和占CLL中1%以下的T-CLL鉴别尚有争议，多数作者认为T-CLL实际上为T-PLL的变异型，故无鉴别价值。

此外，10%的B-CLL的白血病细胞呈混合性，即以小淋巴细胞为主，但尚有10%左右的淋巴细胞为幼稚型，可有核仁，有时可高达50%，称为CLL/PLL，80%的CLL/PLL，其幼稚淋巴细胞比例稳定，临床表现，免疫表型，病程及生存期和典型的CLL无区别，有人称为CLL的变异型，此外，20%的CLL/PLL在病程中可转化为典型的PLL，转化后平均寿命仅9个月，属CLL变异型的CLL/PLL，根据临床表现及免疫表型，可和PLL区分，转化型CLL/PLL，根据转化前存在典型的CLL临床及免疫表型特点，也不难和PLL鉴别。

2.毛细胞白血病(HCL) HCL具脾大，外周血淋巴细胞增多的特点，故也需和PLL鉴别：

①HCL患者外周血以全血细胞减少居多，而PLL者血白细胞必明显增多。

②HCL的淋巴细胞为毛细胞(HC)，PLL的淋巴细胞大多有核仁，形态上两者明显不同。

③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)阳性，而PLL为阴性。

④免疫表型不同。

⑤电镜：HCL可见显著的毛状凸起及板层,核糖体复合物，PLL则有明显的核仁。

3.急性淋巴细胞白血病(ALL) ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴细胞，有时脾也明显肿大，也需和PLL鉴别：

①ALL以儿童及青少年多见，PLL则主要见于老年人。

②ALL常伴浅表淋巴结肿大，而PLL少见，仅见于部分T-PLL。

③形态学上ALL的原始，幼稚淋巴细胞染色质较PLL细，核仁不如PLL清晰。

④免疫表型，B-ALL表达较早期抗原，如CD20，CDl9，CD10，而B-PLL则表达较成熟抗原，如SIg等。

与其他白血病的相同，可以合并感染，发热，出血，贫血，肝脾淋巴结肿大，皮肤损害，肝肾功能损害，心肺功能损害，中枢神经系统白血病等并发症，严重者可危及生命。