原发性卵巢绒癌

原发性卵巢绒癌是一种恶性程度极高的卵巢肿瘤，卵巢绒癌可分为妊娠性和非妊娠性绒癌。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤。混合型即在其他恶性生殖细胞肿瘤中同时存在绒癌成分，如未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎瘤及无性细胞瘤等。原发性卵巢绒癌多见的是混合型，单纯型极为少见。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤。此两类绒癌的诊断很难区别，除非是发生在初潮前或处女者可诊断为非妊娠性绒癌。过去都认为非妊娠性绒癌的预后较妊娠性绒癌差治疗效果不好，病情发展快，短期内即死亡。

(一)发病原因

原发性卵巢绒癌是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构(滋养细胞或卵黄囊等)发展而来，妊娠性绒癌是妊娠滋养细胞发生恶变所致，卵巢妊娠性绒癌大部分由子宫，输卵管妊娠性绒癌转移而来，极少来自卵巢妊娠。

(二)发病机制

原发性卵巢绒癌的特点：肿瘤多为单侧性，右侧较左侧多见，肿瘤直径8～30cm，为有包膜，实性，质软而脆易碎的出血性肿物，多为棕红色，有广泛出血，坏死，常常在肿瘤边缘找到少量存活的瘤组织，形态与子宫绒癌相同，如为混合型可出现其他生殖细胞肿瘤的形态。

1.镜下 有细胞滋养细胞和合体滋养细胞混合构成的条索或网状结构，合体滋养细胞可分泌HCG，镜下形态亦同子宫绒癌，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞构成，因其他生殖细胞肿瘤特别是胚胎性癌常有不等量的合体细胞，诊断必须同时具备两种滋养细胞。

2.绒癌典型的肿瘤体积较大，单侧，实性，质软，出血，坏死明显，形态同子宫绒癌，如为混合性，则大体上可出现其他生殖细胞肿瘤的形态。

3.转移 主要为血行转移至全身器官，最常见的转移部位为肺，其次是肝，脑，肾，胃肠和盆腔脏器，非妊娠性绒癌的淋巴转移要较妊娠性绒癌多见。

1.腹部表现 腹痛，腹块是最常见的症状，Axe曾报道6例全部主诉腹痛，北京协和医院8例中6例主诉腹痛，腹痛可能由于肿瘤出血，坏死所致，也有急腹痛由于肿瘤破裂所致。

2.不规则阴道出血 Axe曾报道6例中4例有不规则阴道出血，北京协和医院8例中5例有不规则阴道出血，不规则阴道出血是因为卵巢绒癌分泌HCG(绒毛膜促性腺激素)，常伴有功能性间质即间质黄素化所致，子宫内膜可有蜕膜性反应。

3.发热 可达38～39℃，发热可能由于肿瘤出血，坏死或感染所致，北京协和医院8例中有3例表现有发热。

4.性早熟 发生在青春期前者可表现为性早熟，Axe和北京协和医院报道各有1例性早熟患者。

5.盆腔检查 可发现盆腔或腹部包块，大小不一，Axe曾报道包块范围4～25cm，北京协和医院报道10～15cm，囊实包块常伴有血性腹水，Axe及北京协和医院各有3例血性腹水。

1.手术治疗 与其他恶性生殖细胞肿瘤一样，卵巢原发性绒癌也应以手术及化疗的综合治疗。因卵巢绒癌多发生于青春期前幼女或年轻妇女，并以单侧多见，近年来PVB(长春新碱、博来霉素、顺铂)等联合化疗方案的疗效明显，卵巢绒癌的预后也发生了根本性变化，故多数情况下对未婚的病人，如子宫和对侧卵巢无转移可采用保留生育功能的手术，切除患侧附件及病灶，切除大网膜及腹膜后淋巴结。

2.化疗 原发性绒癌是血运转移恶性度很高的肿瘤，过去认为预后极差，但近年以手术治疗配合积极而强有力的化疗是提高疗效的关键。化疗方案可为单一药物及联合化疗，目前多数采用联合化疗。Axe曾报道的6例中4例术后加用化疗，2例单纯手术未加用化疗，4例化疗中2例为甲氨蝶呤(MTX)单一化疗，2例采用联合化疗：甲氨蝶呤(MTX)、硫酸长春碱(VLB)、放线菌素D(KSM，actinomycin D)、博来霉素(BLE)、顺铂(DDP)、环磷酰胺(CTX,cytoxan)。按FIGO分期法6例均为Ⅰ、Ⅱ期的早期病例，其中5例随诊5年以上仅1例死亡(Ⅱ期病例术后未行化疗)，4例无瘤生存达8～19年，另1例无瘤生存9个月，其存活率达83%。北京协和医院的8例中5例为初治病例，2例为外院治疗后复发而转入，1例为外院行一侧附件切除后即转入本院;5例为单纯型，3例为混合型，混合有未成熟畸胎瘤、胚胎癌和无性细胞瘤;8例中6例均为Ⅳ期病例，1例Ⅱ期病例肿瘤切除后经PVB化疗4个疗程，于3个月内血HCG受体由81140mU/ml下降至正常，并无瘤生存至今已5年;1例为Ⅰ期病人作一侧附件切除术后行EMA-CO治疗11个疗程1年多，第1个疗程后HCG即下降至正常至今，并无瘤生存已3年。另1例复发病例经PVB 3个疗程病情仍进展未能控制，其余4例Ⅳ期3例在短期内(<1年)死亡，1例经反复化疗暂时缓解，3年8个月后死亡。由于北京协和医院的病例多属晚期，对于这些晚期病例尚无满意的化疗方案，故预后甚差。对于能较早期诊断的病例(无远处转移)，肿瘤切除后积极化疗仍可获得良好的治疗结果。 　　

常用的化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、长春新碱(VCR)、放线菌素D(KSM)、博来霉素(BLE)、氟尿嘧啶(5-FU)、硝卡芥(ATl258)、顺铂(CDDP)、依托泊苷(VP-16)。联合化疗的种类很多，氟尿嘧啶(5-FU)+放线菌素D(KSM)、放线菌素D(KSM)+硝卡芥(ATl258)、氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT1258)或以上三联再加长春新碱(VCR)。近年来常用的PVB疗效比较显著。1987年Williams修改了PVB，以依托泊苷(VP-16)代替了VCP，改为PEB联合化疗方案。 　　

(1)EMA/CO方案：是用于治疗高危绒癌的方案，所用为EMA即依托泊苷(VP-16)、甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D(KSM)。CO即环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)。 　　

(2)PVB方案：在应用期间应注意毒性反应。用平阳霉素可产生发热，用药2～3h后达高峰，以后下降至正常。如体温超过39℃可口服吲哚美辛(消炎痛)1粒，注意补液。并注意间质性肺炎及肺纤维化，应于化疗期间定期检查肺功能。顺铂(DDP)的应用注意尿量应>100ml/h，给顺铂(DDP)前大量水化以减少肾毒性。 　　

(3)PVE方案：即顺铂(DDP)、长春新碱(VAC)、依托泊苷(VP-16)。用法：顺铂(DDP)20mg/m2静脉滴注，1次/d，共5天;长春新碱(VCR) 1～1.5mg/?静脉入壶，第1、2天;依托泊苷(VP-16)100mg/?静脉滴注，1次/d，共5天。 　　

注意事项：记出入量，化疗期间尿量应>1500ml/d;化疗期间复查血、尿常规，注意血象。

重点在早期发现肿瘤，不论良性或恶性的早期病人，常无明显症状，良性肿瘤又有恶变可能，应开展定期普查。为了早期发现卵巢恶性肿瘤，应注意下列几点：

(一)所有卵巢实性肿块，或大于6cm的囊肿，应立即进行手术切除。 　　

(二)月经初潮前和绝经后妇女，有卵巢性肿物，应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块，观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者随时手术。 　　

(三)盆腔炎性肿块，尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性肿块，经治疗无效，不能排除肿瘤时应手术探查。 　　

(四)绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌，应注意卵巢有无肿物，并及时进行手术治疗。 　　

(五)进行盆腔手术时，均应仔细检查双侧卵巢有无病变，除卵巢疾病本身的适应症外，年龄在45岁以上时，因子宫疾病须作子宫切除者，建议同时切除双 侧附件。术前：术前3天做好肠道、阴道准备。每天用0.1%的新洁尔灭阴道冲洗;每天用肥皂水灌肠1次，术前3天起遵医嘱使用肠道抗生素。术前1天备皮， 作好全身卫生处置，如洗头、洗澡、换衣服，避免着凉，避免损伤皮肤。

诊断

原发性卵巢绒癌在临床表现方面具有一些特点，如发病年龄轻，尤其是发生在青春期前的女性，盆腔包块增长速度快，伴腹痛或不规则阴道流血，易产生腹水，伴发热，应首先考虑为生殖细胞肿瘤，特别是血清HCG放射免疫实验测定，滴定度升高幅度大，应考虑绒癌的诊断，为区别单纯型或混合型卵巢绒癌，可同时测定血清AFP，如AFP也有升高者，应考虑混合有卵黄囊瘤成分，其他也可混合有未成熟畸胎瘤或无性细胞瘤，肝，脾，肾及盆腔B超，头颅及盆腔CT，肺X线检查或CT，可了解有无其他脏器转移，如肺，肝，脾，肾，脑以及腹膜后淋巴转移。

鉴别诊断

年龄对鉴别妊娠性和非妊娠性卵巢绒癌有关，发生在青春期前者可肯定地诊断为非妊娠性绒癌，但如为生育年龄的妇女，常常难以与妊娠性绒癌区别，近年来随着分子生物学的发展，可通过PCR(聚合酶链反应)方法测定遗传多态性现象，从肿瘤DNA分析来鉴别妊娠性和非妊娠性绒癌。

由于肿瘤生长快，大量消耗致使患者极度衰弱而较早出现恶病质。