远视

远视(hyperopia)指平行光束经过调节放松的眼球折射后成像于视网膜之后的一种屈光状态，当眼球的屈光力不足或其眼轴长度不足时就产生远视。

(一)发病原因

远视眼中最常见的是轴性远视，即眼的前后轴比正视眼短些，它是眼屈光异常中比较多见的一种，在出生时人的眼轴平均约为17.3mm，从眼轴的长短来看几乎都是远视眼，所以婴儿的远视眼是生理性的，以后随着婴儿身体的发育，眼的前后轴也慢慢增长，待到成年，人眼应当是正视或接近于正视，有些人在眼的发育过程中，由于内在(遗传)和外界环境的影响使眼球停止发育，眼球轴长不能达到正视眼的长度，因而成年时仍保持婴儿或幼儿时眼球轴长者，称轴性远视眼(axial hypermetropia)，发育过度即成近视眼，正视眼是两者的过渡阶段，真正屈光度为零的眼是极少数。

人类远视眼眼轴较短的程度并不很大，很少超过2mm，按照眼的屈光学计算，每缩短1mm，约代表3.0D的屈光改变，因而超过6.0D的远视是少见的，但高度远视眼亦存在，并且有的眼睛虽不合并其他任何病理性变化，可以高达24.0D，在病理性发育中，如小眼球，其远视程度甚至还会超过24.0D。

眼的前后轴变短，亦可见于病理情况，眼肿瘤或眼眶的炎性肿块可使眼球后极内陷并使之变平;再者，球后新生物和球壁组织水肿均可使视网膜的黄斑区向前移;一种更为严重的情况，由视网膜脱离所引起，这种剥离所引起的移位。

远视眼的另一原因为曲率性远视，它是由于眼球屈光系统中任何屈光体的表面弯曲度较小所形成，称曲率性远视眼(curvature hypermetropia)，角膜是易于发生这种变化的部位，它可能是先天性的平角膜，亦可由外伤或角膜疾病所致，从光学的理论计算，角膜的弯曲半径每增加1mm可产生6.0D的远视，在这种曲率性远视眼中，只有很少的角膜能保持完全球形，几乎都合并着不同程度的散光。

第三种远视称指数性远视眼(index hypermetropia)，这是由于晶状体的屈光力减弱所致，这类远视是因年老时所发生的生理性变化及糖尿病者在治疗中引起的病理变化所造成;再则，晶状体向后脱位也可产生远视，它可能是先天性的不正常，眼外伤或眼病所引起;另外由于晶状体缺乏也可以导致远视。

(二)发病机制

不论远视眼是由于眼轴的长度变短，屈光体表面弯曲度减小，还是由于屈光率的降低，其引起的光学效果都是相同的，即从无限远处发出的平行光在视网膜的后方形成焦点，而在视网膜上形成模糊不清的像，由于眼轴变短，相应的视网膜向结点处靠近，所成的像则较正视眼要小些，在远视眼，由黄斑处所发出的光经眼的屈光作用呈散开状离开眼球，沿着散开光的相反方向向后延长在眼球后面形成虚焦点，因为宇宙中不存在集合光，故这种眼在不使用调节时，看任何物体都不清楚，为使光线变为集合方式人眼只有2种方法：第1是靠眼本身的调节作用，第2是配戴凸透镜。

1.视力及视力障碍

(1)远视眼的裸眼视力：远视眼的视力好坏与远视程度有密切关系，轻度远视可被调节作用所代偿而不出现视力降低，但远视如不能被调节作用所代偿，即成为绝对性远视，常引起不同程度的视力降低。

远视程度的轻重和裸眼视力的好坏是密切相关的，而调节力的强弱也与裸眼视力有很大关系，不仅轻度，即或中度远视，如其调节功能强，常可借调节作用矫正其远视，故对外界目标均能看清，这样的眼睛看东西和正视眼无异，故称这样远视为假性正视，临床上由于忽略屈光不正的检查，故远视往往被漏诊，幼儿和青少年有轻度远视，由于他们的调节力很强，远，近视力均可正常，但在中年人由于调节力减弱，即使远视力尚佳，近处明视目标也可能发生困难，中度远视，年龄小者调节力强，远视力可能尚佳，但近视力多发生障碍;年龄大者调节力不足，其远，近视力必都减退，高度远视，不仅近方视力不好，远视力也常明显障碍，远视程度很高的患者，反而喜欢将目标拿到眼前很近处，借瞳孔缩小和视网膜像的放大以增加看清目标的能力，这样高度远视的患儿常有时被人误认为高度近视，而到眼科要求配近视镜，故检查时必须注意。

(2)远视眼的矫正视力：由远视所引起的视力障碍是比较常见的，特别是随年龄的增长，调节力渐减，隐性远视逐渐转化为显性远视，这样，不仅远视力减退，近视力更易出现障碍，因此，用镜片矫正远视以提高视敏度是很重要的。

2.视疲劳及全身症状

(1)视疲劳：由于远视眼无论看远或视近都必须动用调节作用，故除远视度数小且年龄又轻者外，在看书写字或其他视近工作时，很易产生视疲劳，即视近用眼稍久，则视力模糊，眼球沉重，压迫感，或酸胀感，或眼球深部作痛，或有不同程度的头痛，眼部容易引起结膜充血和流泪，头痛部位多在额部或眶上部，有时引起肩胛部不适，偏头痛，甚或恶心，呕吐等症状，这些症状都是因动用调节作用引起的，故称为调节性视疲劳，此种视疲劳的特点是：如闭目休息暂停用眼或戴上合适的凸透镜后，症状即可消失或明显减轻;但如再继续阅读或书写等视近用眼时，又会出现同样视疲劳现象。

(2)全身症状：远视眼除易引起调节性视疲劳外，也有时引起全身症状，特别是神经系统的变化，因此，以神经衰弱或自主神经功能紊乱等全身症状到眼科就诊者，眼科医生应对其屈光状态做认真的检查，如发现有远视性屈光不正，应给予合适的眼镜矫正。

3.调节和集合联动失调 远视患者注视远目标时，两眼视线必须平行，即不需要集合，但必须调节;当两眼注视近目标时，其所用调节也常大于集合，造成调节和集合联动关系的失调，轻者可成为内隐斜，重者便出现内斜视，例如：一位4.OD远视患者，当注视无限远处目标时，两眼视线必须保持平行，即不需要集合作用，但为了能看清远处目标，则必须矫正其远视而使用4.0D调节力，现如让他阅视距离变为33cm时，则必须再用3.0D的调节力，亦即必须用7.0D的调节力，但此时只用了3.0m角的集合，这样调节和集合的分离，使两眼视几乎成为不可能，此时，患者若按调节来确定自己的集合力，于是就要将注视点集合至眼前14cm处，但目标在33cm处，所以难于看清，如果按集合力来确定调节，因只用了3.0D调节力来代替7.0D调节力，所以也难看清目标，因此，这样的患者只好放弃两眼单视，而只用一眼注视，另一眼便转向内侧而成为内斜视。

4.远视眼的前部和眼底变化 远视眼的前部和眼底变化存在于较高度数的远视，通常眼球比较小，外观眼球呈轻度凹陷状，前房浅，瞳孔较小，远视眼由于经常调节紧张，结膜充血，可伴有慢性结膜炎，睑腺炎及睑缘炎者，远视眼由于Alpha角大，视轴常在光轴的鼻侧，故外观呈假性外斜视状。

中度和高度远视眼，常有不同程度的眼底变化，较常见的是假性视神经炎，少数重者可呈假性视盘水肿，假性视神经炎的典型特征是：视盘色红暗，边界不清楚，生理凹陷轻或消失，乳头形状不整齐，视盘周围视网膜可见特殊的绢丝样反光，动脉可表现如血管硬化样，静脉迂曲扩张或伴有异常血管分支，故必须和真性视神炎或视盘水肿相鉴别，假性者无视网膜静脉充血，荧光血管造影时无渗漏及网膜出血或渗出等，注意患眼视力，视野及屈光的检查，通常不难鉴别。

远视的原因无非有2点：有相对正常的角膜曲率，但眼轴较短(轴性远视);有相对正常的眼轴长度，但角膜曲率较平(屈光性远视)。无论哪种情况，远视的处理都是相似的。手术治疗：远视的矫正可以通过框架镜，角膜接触镜或者屈光手术治疗。

1.框架眼镜矫正 判断给予多少的正镜片进行代偿是一个比较头痛的问题，因为远视患者的远视力很少受到影响，而我们的目的是在更多情况下缓解患者的症状。对于大多数患者，适应正镜片都比较困难，因为他们觉得视力的改善不显著。在未矫正状态下，他们完全能用过多的调节而达到对比度的提高。当这种对比度的提高通过镜片矫正来实现时，尽管视力可能没有差异，患者也会感觉是“模糊”。这种“模糊”的感觉在有些患者是比较轻微的，但有些患者则反应很强烈。为了减少适应的问题，检查所得的正镜片度数需要做一些调整，使患者保持一些额外的调节。要告诉患者所给予的镜片是用来缓解症状，减轻调节负担的，而不是提高视力的。　　

(1)远视患者的处方原则：一般经验是用处方来缓解患者的主诉，即如果患者无症状而且未表现出调节集合的异常，则不需要给予戴镜，只需进行随访观察;然而，如果患者一旦有症状，就需要给予一定度数的镜片。在远视矫正过程中，他们的年龄因素也很重要，要注意参考，因为随着年龄的增长，调节逐渐降低，显性远视逐渐提高。对于特定人群要采取特定的处方原则：　　

①刚出生到6岁：除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常，抑制或学习成绩较差，否则显性远视即使达2D，3D都不需要矫正。　　

②6～20岁：如果症状确实，可给予正镜片矫正，但一般主张保守观察。如果都给予全矫，会由于习惯性的调节而出现视物模糊。由于年龄轻，调节相对较强，正镜度数应做较大减量以利于适应。　　

③20～40岁的成人患者，屈光状态已经比较稳定。随年龄增长调节幅度逐渐下降，隐性远视逐渐转换为显性远视。如果出现症状，远距离可给予正镜片矫正，度数可做适度减量;近距离则需全矫。　　

④40岁后，患者逐渐开始老视，随着显性远视的增加，看近，看远都需要正镜片矫正。远距离可做少许减量，近距离应予以全矫。此年龄段可采用双光镜矫正。　　

⑤内斜：全矫，有可能需要附加度数。　　

⑥外斜：给予部分矫正，以减少继发外斜的因素。　　

(2)睫状肌麻痹验光：当雾视(fogging)或其他方法都不能控制调节时，可以进行睫状肌麻痹。与近视不同，远视患者可以通过自己的调节来部分代偿屈光不正，睫状肌麻痹验光常用于处理有配合困难的远视患者，智障患者，注意力不能集中的儿童，年轻的远视患者以及癔症患者。“湿性”验光(wet refraction)就是指在睫状肌麻痹状况下的验光;而“干性”验光(dry refraction)就是无睫状肌麻痹状况下的常规验光。通过湿性验光通常可以发现隐性远视，其反映的结果是一个相对准确的屈光状态，但这个结果并不一定全部需要矫正，它只是提供了一个起始值。正常眼休息状态时仍有张力性调节(tonic accommodation，TA)以保持睫状肌一定的收缩，而远视眼由于长期处于过度调节状态，其TA要更大一些。随着年龄的增长，张力性调节逐渐减少，显性远视量逐渐增大。一般的雾视等方法并不能放松张力性调节。因此，两种类型验光的差异很大程度上就是张力性调节量的差异，必须从湿性验光的结果中减去一定量，这样才能提供在无睫状肌麻痹状态下的清晰视力。　　

年轻患者有较大的调节幅度，足够代偿高度数的远视。在未矫正状态下，这部分的调节力经常使用，不同程度地演变为隐性远视，在干性验光过程中无法被放松。如果这时使用湿性验光结果，就会给患者额外的正镜片，而超额调节又处于活动状态，结果造成视远物模糊。这时需要在湿性验光结果的基础上进行适当的减量，以保留患者部分调节，从而减少调节适应的问题。正镜片度数的减少一般是按照两种类型验光结果的差异程度来决定的。如果差异很小，说明干性验光的结果已经包含了绝大部分远视量。减少量还可以根据湿性验光结果与患者原来配戴的老处方的差别来决定。如果差别很小，患者的适应一般比较容易;如果差别很大，则需要降低正镜片的度数以保证远视力的清晰，以减少适应问题。　　

尽管使用睫状肌麻痹剂的目的是尽可能地麻痹调节，但往往并不能完全麻痹。残余的调节(resident accommodation)可以通过以下方法发现：当使用麻痹剂之后，作用达峰值时，让患者注视40cm处的标准视标，如果患者可以看清，说明残余的调节至少为2.5D，这就是睫状肌麻痹剂没有完全麻痹的残余调节量。例如：一个患者湿性验光结果是+3.00DS OU，配戴这个处方，他可以看清40cm处的1.0视标。当处方变为+2.00DS(加负镜片)后患者看不清40cm处1.0的视标了。40cm的调节刺激(2.50DS)加上所加的负镜片(-1.001DS)绝对值之和3.50DS即患者残余调节量。一般残余调节量不超过1.0D时，我们认为达到了睫状肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm处的1.0的视标，说明残余调节的量小于2.50D。这时加正镜片直到视标恰能看清为止。用2.50D减去所加正镜片的度数即残余调节量。　　

然而，当患者由于过度调节出现调节性内斜视时，即使会降低患者的视力，也应该予以全矫。通过镜片的矫正，调节性集合量降低，从而缓解患者内斜的状况，保证正常的双眼视功能，可用双光镜进行矫正。由于睫状肌麻痹后调节机制不起作用，屈光检查时只有检影和主觉验光的结果是可信的。其他如隐斜、集合、近距离调节的测量都不能提供有效的信息。

从减轻适应困难同时获得较好矫正效果的角度出发，有5个方面应再次强调，即睫状肌张力、患者年龄、病史、显性屈光不正以及残余调节量。临床上，理想的睫状肌麻痹剂应该起效快，作用时间短并且残余散光量小，如环戊通和托吡卡胺。其他麻痹剂如阿托品、东莨菪碱和后马托品更常用于一些手术前(如斜视)，严重的调节张力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘连的情况。但是，使用任何一种麻痹剂，都要进行残余调节的测量，这样可以清楚药物作用的效果。　　

2.角膜接触镜矫正 在远视患者，角膜接触镜的使用并不广泛，原因有：

①出现症状需要矫正的远视患者通常为老年人，他们不要求美容，对于角膜接触镜的依从性较差;

②年轻患者由于存在一定量的调节，即使出现症状需要矫正也不需要全天配戴，没有必要使用角膜接触镜。当然，若患者符合角膜接触镜配戴的适应证或要求配适，也可以用角膜接触镜矫正。　　

3.屈光手术 随着近年科学技术的发展，屈光手术仪器不断更新，手术技术也越来越成熟，对于符合适应证并要求手术的患者，可以考虑。具体术式有：表层角膜镜片术激光屈光性角膜切削术(photo refractive keratectomy，PRK)，准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)等等。其中PRK远视矫正范围有限，术后可并发角膜雾状混浊(haze)和屈光回退。LASIK可矫治远视范围大、手术预测性好且术后视力恢复快，不会发生雾状混浊，但会带来一系列角膜瓣的问题：角膜层间上皮植入，角膜瓣游离，皱褶等等。

远视眼的视力可因远视程度的深浅及年龄的大小而有近、远视力正常或近视力差，远视力好，或者远近视力均差几种情况。远视眼易产生视疲劳、近距离工作或阅读 时间不能持久，应验光检查，然后配适宜的凸球面透镜即可以解决。对于青少年远视眼又有内斜者一定要滴睫状肌散瞳验光配镜。凡是发现有斜视的儿童，应及早来 医院检查，散瞳验光配戴适宜度数的眼镜，有利于视力提高，矫正部分斜视及防止弱视产生。

根据裸眼远，近视力及检测结果，远视眼的检出并无困难。

鉴别诊断

1.近视 青少年轻度远视，由于读书，写字等近眼工作过多，有时引起睫状肌异常紧张收缩而痉挛，导致假性近视的发生，此时远视力下降，用凹透镜视力增进，用凸透镜反使视力下降，故临床上有将远视误为近视，而配以近视眼镜者，但此时由于误戴凹透镜加深了调节痉挛，出现更明显的视疲劳，因此，检查时要注意患者的视力(远，近)和屈光状态是否多变，检影情况等，如有怀疑应检查近点距离，用云雾法或用阿托品充分麻痹睫状肌，解除痉挛后，假性近视便可消除而恢复远视原貌。

2.老视 远视和老视是2种不同屈光状态，但由于都用凸透镜矫正，远视力又都好，两者往往被混淆，远视是一种屈光不正，戴凸透镜后既可看清远方，也能看清近方，而老视只是由于调节力的减弱，对近方目标看不清，当然是一种生理性障碍，戴上凸透镜后虽能看清了近方目标(书，报)，但不能同时用此镜看清远方物体，这和远视者戴镜的情况不同。

3.正视 调节力较强的轻度或中度远视眼，可借调节作用自行矫正其远视，对远，近目标均能看清，外观上和正视者无异，故称此为假性正视眼，为了鉴别远视和正视，除用检影法易辨外，最简便正确的办法是用一轻度(+0.5D)凸透镜置于被检眼前，如加镜后视力顿减，可能为正视，如视力上升或保持不变，则为远视的佐证，结合检影易于鉴别。

小眼球，小角膜，浅前房及青光眼等。