早期婴儿型癫痫性脑病

早期婴儿型癫痫性脑病又称大田原综合征(infantile epileptic encephalopathy)，是一种恶性癫痫。本病征以发病年龄早、脑电图具有暴发-抑制波型，惊厥难以控制，预后差、可转变成婴儿痉挛症等特点。

(一)发病原因

本病征病因尚未明确，可有癫痫家族史，可推测的病因除癫痫家族史外，有母亲妊娠晚期严重妊娠中毒综合征，母妊娠早期手术麻醉史;患儿的生后窒息史等。

(二)发病机制

尸检见神经元的严重坏死，暴发抑制波形与此有关，包括早期肌阵挛性脑病和Ohtahara综合征,均为症状性癫痫，Ohtahara综合征多数有严重的先天性或围生期脑损伤,神经影像学常能发现比较明显的结构性异常，早期肌阵挛性脑病常有类似病变的家族史，提示与遗传性代谢障碍有关。

1.发作表现 3个月内起病, 强直和(或)强直阵挛发作，每天可发作2～40次不等，每次发作短暂，短则10s，长则只有5min，可以成串发作，部分病儿以后转为婴儿痉挛症。早期肌阵挛性脑病主要发作类型为全身性或游走性肌阵挛，一般不转变为婴儿痉挛症。

2.精神运动障碍 智力及体格发育显著落后，严重者从不会哭笑和注视，病后竖头功能丧失，存活者常不会抬头，语言障碍，肢体偏瘫等，精神运动障碍的程度与发作起始年龄有关。

常用抗癫药治疗，但虽经规律服药仍难以控制发作。

1.常用药物 选择疗效高的抗惊厥药物，采用静脉注射途径给药，常用药物如下： 　　

(1)苯二氮卓类药物(Benzodiazepine)：这类药物脂溶性高，能很快透过血脑屏障进入脑组织发挥抗惊厥作用。这种特点对于治疗惊厥持续状态最为有利，故为首选药物。但因其有很快重新分布的特点，不易维持有效受体浓度，故控制惊厥作用的维持时间较短，地西泮仅能维持20～30min，氯硝西泮和劳拉西泮可维持数小时。地西泮(Valium，Diazepam)：目前国内应用最广泛，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg。对本药的反应个体差异很大。也可用“年龄+1”简化法计算剂量，例如2岁可用3mg，4岁用5mg。幼儿一次不可超过5mg，5～10岁小儿一次可用5～10mg。静脉注入的速度要慢，每分钟1～2mg，一般5min内生效;必要时15～20min后重复给药一次。副作用可有注射局部刺激、镇静、肌张力过低、气管分泌增多;偶见呼吸暂停，特别已用过苯巴比妥者;因易与塑料结合，故不要用塑料输液管和注射器;地西泮灌肠后吸收快，0.5mg/kg于6min内达高峰浓度，可用做急救，但吸收量不易预测和掌握。氯硝西泮(Clonazepam)：对惊厥性或非惊厥性癫痫持续状态均有较高疗效，剂量约为地西泮剂量的1/10，为每次0.01～0.1mg/kg，静脉慢注能很快控制发作;有时出现肌张力低下、嗜睡、气管分泌物增多等副作用，偶有使血压下降的可能，故应注意呼吸和循环功能。劳拉西泮(Lorazepam)：脂溶性比地西泮稍低，故作用稍慢，但持续时间较长。剂量每次0.05～0.1mg/kg，静脉慢注，必要时可重复一次。应用上述3种药物任何一种，均可使80%惊厥性癫痫持续状态停止而无明显副作用。对少数无效病例，可选用以下药物： 　　

(2)苯妥英钠(Phenytoin sodium)：静脉注射后脑内分布均匀，经20～30min达最大抗惊厥作用。剂量为一次10mg/kg，用生理盐水稀释;极量为0.3g/次，0.6g/d。因吸收不规则，且易在注射部位发生无菌性坏死，故苯妥英钠不宜肌内注射。本药的优点是没有中枢抑制作用，毒副作用有共济失调、眼震等。我们的研究证实：对小婴儿或新生儿惊厥持续状态，用负荷量效果很好，即首次剂量15～20mg/kg，静脉注射速度<50mg/min，12h后给维持量3～4mg/(kg d);静脉注射有时可产生低血压、静点过快时可发生心律失常，有心脏病时滴速<25mg/min，要做血压和心电图监测。因该药呈非线性动力学，应用时必须做血药浓度监测。 　　

(3)苯巴比妥(Phenobarbital)：最常用于伴高热的惊厥状态和新生儿惊厥持续状态，肌注时吸收较慢不适用于急救，故应选择用静脉途径。也可用负荷量，首次量为15～20mg/kg，静脉注射速度不超过25mg/min;有时新生儿可用较大突击量20～25mg/kg。主要毒副作用是呼吸抑制，故用前应先做好人工呼吸和气管插管准备。苯巴比妥半衰期较长，其抗惊厥作用的持续时间也较长(1～3天)。 　　

(4)副醛(Paraldehyde)：上述药物无效时选用。肌注：副醛(5%)剂量0.1～0.2ml/kg(或每岁每次1ml)，1次不超过5ml，约30min生效;灌肠：副醛(温盐水稀释成10%溶液)，每次0.3～0.4ml/kg，最大剂量8ml，用花生油按2∶1的比例混合，在直肠内保留20～30min，可于2h内起作用;静脉注射：副醛剂量为0.15mg/kg，用盐水稀释成0.2%溶液缓慢注入，生效后即停。每次用前新鲜配制，用玻璃管或橡胶管(避免用塑料管)。因肌注会发生组织损伤，静脉输注可出现肺水肿等不良反应，故用本药应慎重。 　　

(5)对顽固性发作而上述药物均无效者，可试用基础麻醉剂。用时应监测生命体征和脑电图，并在麻醉专科医师指导下应用。常用药为硫喷妥钠(thiopentone sodium)，一般采用静脉注射，初始剂量为4～5mg/kg，缓慢注射，8～1Os钟即可起效，然后以2.5%的溶液静点，滴速为2mg/min。最低有效量为4mg/kg，中度有效量为6mg/kg，最大有效量为8mg/kg，极量不超过10mg/kg。因其有中枢性呼吸麻痹副作用，故使用应谨慎。 　　

2.维持生命功能，预防并发症 首先要保持呼吸道通畅、维持血压、防止过高热;必要时吸氧，作好人工呼吸和气管插管的准备;开放静脉，取血做常规、生化、血气及其他检查;纠正低血糖、酸中毒及电解质紊乱，输液量不宜过多以防加重脑水肿。 　　

3.病因治疗 在控制惊厥的同时要积极寻找病因，进行病因治疗。要鉴别有无脑炎、脑膜炎、代谢病、颅内占位疾病等;惊厥时间过长者要采取脱水疗法等降颅内压措施，必要时静脉注射地塞米松;对于原因不明的新生儿惊厥状态，可先静脉注射25%葡萄糖10～15ml，以纠正可能存在的低血糖;无效时可静脉慢注10%葡萄糖酸钙2ml/kg(稀释后)，并监测心电图;亦应静脉注射维生素B6 50～100mg，如为吡哆醇依赖症，则惊厥立即停止。 　　

4.预防癫痫复发 在惊厥被完全控制以后，应根据临床诊断及时开始正规的抗癫痫药物治疗，参考上述药物治疗。 　　

5.避免诱发因素 除了上述基本治疗以外，对诱发因素亦不能忽视。患儿有各自不同的发作诱因，可使惊厥复发、发作加频或加重。如精神紧张、情绪激动易诱发发作，有些患儿在惊吓后或考试期间会发作增多;此外，过度疲劳、暴饮暴食、睡眠剥夺、长时间玩游戏机等都可成为诱发因素，避免这些诱因可以减少发作。 　

小儿癫痫的预防要从多方面入手，症状性癫痫的预防要注意以下方面：

1.注意围生期保健 保护胎儿和新生儿免受缺氧，产伤，感染等损害，尤应注意预防新生儿窒息和缺氧缺血性脑病。

2.积极防治高热惊厥 对婴幼儿时期的高热惊厥要给以足够重视，尽量防止惊厥发作;发作时应立即用药控制。

3.积极预防小儿神经系统各种疾病 及时治疗，减少后遗症。

4.预防生化代谢紊乱。

5.做好遗传咨询 对于引起癫痫的一些严重遗传性疾病，可进行遗传咨询，有的可进行产前诊断或新生儿筛查，以决定中止妊娠的必要性或早期进行治疗。

诊断标准有必备和参考条件，分述如下。

1.诊断必备条件

(1)发病年龄为新生儿及小婴儿(主要在生后3个月内起病)。

(2)频繁而难以控制的强直和(或)强直阵挛发作。

(4)特征性暴发抑制型脑电图。

(4)严重的精神运动障碍。

2.诊断参考条件

(1)家族史，多种病因。

(2)可转变为婴儿痉挛症。

大田原综合征与婴儿痉挛征(West综合征)，Lennox-Gastant综合征同属年龄依赖性癫痫性脑病。

(3)三者的共同点为：

①年龄依赖;

②频繁不易控制的发作;

③持续严重不正常的脑电图;

④多种多样的病因;

⑤智力受损;

⑥预后不良，三者之间又有各自的临床及脑电图学的差别，并提示与年龄相关的转变，大田原综合征在4～6个月时可转变成West综合征，West综合征在1岁半～3岁时转变成Lennox-Gastant综合征。

鉴别诊断

在鉴别诊断中与West综合征，Lennox-Gastant综合征鉴别，须注意各自不同的临床特点，大田原综合征的强直和(或)强直阵挛发作;West综合征的短暂头，肢体向躯干屈曲的肌阵挛发作;Lennox-Gastant综合征的三联征(肌阵挛发作，失张力或强直阵挛发作，不典型失神发作)，以及大田原综合征的暴发抑制脑电图形;West综合征的高峰节律紊乱图形;Lennox-Gastant综合征的弥漫性慢棘慢波波形，均具有特征性和鉴别诊断意义。

常有频繁发作或感染，部分病例可转为婴儿痉挛症或进而转为Lennox-Gastant综合征，存活者多留有严重脑损伤，智力落后，语言障碍，偏瘫或脑瘫，呈去脑或去皮质状态等。