真菌性关节炎

真菌性关节炎又称霉菌性关节炎，真菌感染所致肌肉骨骼病变罕见，但致病性和机遇性真菌感染的发生以及新种真菌感染的出现则在增多，特别是免疫抑制病人，慢性演变和诊断迟延都是常有的事。真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子。各种真菌都可以引起骨关节病变，侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)，申氏孢子丝菌(Sporothrix schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等。

(一)发病原因

真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子，各种真菌都可以引起骨关节病变，侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)，荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)，皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)，申氏孢子丝菌(Sporotrichum schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌，曲霉，隐球菌和组织胞浆菌等。

(二)发病机制

真菌感染关节的方式，很少由血行性传播感染，大多是由于邻近关节的骨骼真菌性病灶，直接扩散到关节，孢子丝菌还可以经皮肤及皮下直接侵入关节，球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮肤微小损伤进入皮肤，引起原发性肺或皮肤感染。

多数病例表现为慢性无痛性关节炎，由于身体原有病变吸引着患者和家属的注意力，关节部位的不适，肿胀，活动范围减少，少量积液等症状常被忽略，有时直到关节内的骨和软骨出现不可逆损害时，才被注意到。

1.念珠菌是人体内的正常寄生菌，在机体抵抗力显著下降时，念珠菌才会由寄生菌转变成为侵害机体的致病菌，近年来念珠菌病患者有增加趋势，几乎每个病例都有明显的削弱人体正常防御机能的因素存在，但由于医疗水平的进步，经积极治疗后多数患者的病变可得到控制，念珠菌性关节炎主要发生于播散型念珠菌病患者，多见于膝关节，也有相当一部分患者为多关节受累。

2.孢子丝菌是土壤，木材，植物的腐生菌，广泛存在于自然界，孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病，常见于农民，园林工人，因皮肤被树枝等刺伤，孢子丝菌经由皮肤伤口感染机体，主要病理变化是化脓性肉芽肿性反应，这种反应可见于皮肤结节，受累的淋巴结中，典型结节性损害中有特殊的三层排列，中央为化脓层，含有中性粒细胞，第二层绕以“结核样”层，其外为第三层，由淋巴细胞及浆细胞组成的“园细胞”层。

临床上将孢子丝菌病分为皮肤型和系统型两类，皮肤型表现为结节，毛囊性脓疱，斑块，疣状，肿瘤状损害及溃疡;或沿淋巴管向近侧作带状传播，呈典型带状分布，皮肤损害为蚕豆大小的肉芽肿，结节，脓肿和溃疡，系统型表现为肺和脑膜的感染，而最常见的是侵犯骨骼和关节。

孢子丝菌关节炎的受累关节以上下肢大关节较多，可以是单个或少数几个关节受累，也可以是多关节，同时可有内脏及皮肤受累，关节炎呈亚急性或慢性过程，也可有周围皮肤损害或窦道形成。

3.皮炎芽生菌广泛分布于自然界中，如土壤，木材中，本病发病过程常表现为急性发病，全身中毒症状明显，可有发热，局部化脓及形成窦道，关节炎与皮肤和肺部损害常同时存在，受累关节多见于膝关节和踝关节，发病过程大多是由于经血源性感染引起芽生菌骨髓炎，再由骨髓炎延及关节，引起关节炎。

4.球孢子菌病是一种地方病，致病菌为粗球孢子菌，球孢子菌的传染性极强，据报道，在美国南部和墨西哥的疫区，居住5年的居民有80%感染此菌，只是其中75%带菌者并无临床症状，称为无症状型，有症状者中，轻者类似感冒，重者可有发热，胸痛，咳嗽，无力，胸部X线摄片，在中下肺叶可见有2～3cm直径的结节，愈合后结节钙化，有0.1%～0.2%的带菌者，球孢子菌在体内发生播散，侵及脑，脑膜，消化道，肌肉，称为继发型，其中有20%侵及骨骼和关节。

受累关节多为单关节，好发于踝关节，膝关节以及腕，肘关节，组织病理显示化脓和肉芽肿相互交替出现，临床表现与其他肉芽肿性关节炎类同，主要表现为关节疼痛，肿胀，X线摄片除软组织肿胀外无明显改变;少数有关节间隙狭窄;半数有邻近关节骨骼骨髓炎，关节损坏过程缓慢，若不治疗，最终也可造成关节永久性损坏。

使用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，或用酮康唑、克霉唑口服。病灶清除是缩短治疗时间和治愈关节炎的重要手段。

1.念珠菌病治疗首先要去除患病诱因，再用两性霉素B关节内注射和静脉滴注，或者用酮康唑、克霉素口服。也可以采用手术清除关节内病灶方法来治疗。 　　

2.孢子丝菌病治疗上，据报道碘制剂疗效较好。方法是10%碘化钾溶液，口服，每天3g，若无不良反应，可增至每天6g，疗程1～3个月，症状于用药2周左右改善，皮损消退需4～12周。两性霉素B静脉滴注或关节注射，配合以手术清除肉芽肿性滑膜效果可更好。也有用关节内碘化物注射治疗的报道。 　　

3.芽生菌关节炎用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，效果非常好。 　　

4.球孢子菌病治疗播散性病例，强调两性霉素B或酮康唑足量使用。手术切除肉芽肿结节，可缩短病程。 　　

1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳，过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

4.易感人群，做好劳动保护。

真菌性关节炎的诊断依赖于在滑膜和关节液中找到致病真菌，滑膜组织培养比关节液培养阳性率高，涂片和培养要避免污染，以免干扰判断。

1.念珠菌病X线摄片检查可见2/3患者邻近关节处有骨髓炎，滑膜液病原菌培养阳性可以确立诊断。

2.孢子丝菌病关节液或滑膜组织中培养出真菌即可确定诊断，组织学检查可见肉芽肿性滑膜炎，但很少直接见到雪茄形菌体。

3.芽生菌关节炎在临床上与结核性关节炎难以区别，需依靠病原菌的分离，才能确定诊断。

要注意与结核性关节炎区别，需依靠病原菌的分离，组织学检查，才能确定诊断。

孢子丝菌的系统型，可并发肺和脑膜的感染，芽生菌可并发骨髓炎，球孢子菌在中下肺叶可并发2～3cm直径的结节，半数有邻近关节骨骼骨髓炎。