老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾

如果病人多年的良性高血压或肾实质性高血压在几周或几个月内转变为恶性高血压(急进型)或一起病就表现为急进型高血压，往往引起严重的肾脏病理改变，即恶性肾硬化。肾功能迅速减退，出现进行性肾功能衰竭。

(一)发病原因　　

恶性小动脉性肾硬化症是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。　　

1.纤维素样坏死 该病变被认为是恶性高血压的特征性病变，除可发生于弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，并能从入球小动脉延伸至肾小球毛细血管襻。纤维素样坏死的发生与严重高血压本身相关，有人发现舒张压需高达150mmHg左右才发生小动脉壁坏死，更高坏死就更严重;又与此时许多血管活性物质异常有关，包括肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)过度激活，血管加压素活性增强，前列环素减少及激肽水平下降等;此外，纤维素样坏死发生还可能与血管内皮损伤引起局部凝血，及细胞内钙含量增多等因素相关。　　

2.肌内膜增厚 同良性小动脉性肾硬化症相似，也主要侵犯小叶间动脉及弓状动脉壁。发病机制与良性小动脉性肾硬化症时机制相同。　　

(二)发病机制　　

肾脏的大小可以正常(如为慢性肾实质疾病引起的继发性高血压，其肾脏可以缩小)。肾表面可有点状出血如蚤咬。镜下见有2种特征性病理变化：

①入球小动脉的纤维素样坏死;

②小叶间动脉的增生性动脉内膜炎，前者被认为是恶性小动脉肾硬化的病理学特征，表现为颗粒状纤维素样物质沉积在小动脉壁中层，也可沉积在内膜，伊红苏木精染色呈明亮的粉红色，Masson染色呈深红色，组织化学和免疫荧光技术证实为纤维蛋白;中层的肌肉纤维不复存在，细胞核消失或仅留碎片;红细胞或其碎片渗进小动脉瓣，造成肾表面的点状出血;由于管壁增厚和血管内纤维蛋白血栓形成致使管腔狭窄;有时多形核白细胞和单核细胞亦渗入血管壁而表现为坏死性小动脉炎。增生性动脉内膜炎表现为内膜明显增厚引起管腔中度至高度狭窄，严重时内径仅为单个红细胞大小，偶尔还可以被纤维蛋白栓完全闭塞。增厚的内膜有3种类型：洋葱皮型：由拉长的肌内膜细胞和结缔组织原纤维同心性层层包绕而成，中层被向外撑挤。

起病一般很急(常常能记得具体日期)，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。头痛症状并无特异，但严重的高血压伴新近发生的头痛或转为持续性者应认真考虑有可能转向恶性;76%的初诊者有视觉症状，90%最后总会发生。其中最常见的是视力模糊和下降，14%突然失明，可有盲点、复视和偏盲。体重下降是另一个早期症状，其原因(至少部分)是由于恶性状态开始时的自然利尿和血容量下降(见前)，而常常发生在厌食和尿毒症出现之前。血压明显升高，舒张压一般都超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是恶性的;反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。　　

恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚(此即恶性小动脉肾硬化)，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别。可大致分为4种类型：

①亚急性进展(数周至数月内)，直至终末期肾功能衰竭(1年内死亡)，见于无充分治疗病例;

②只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者;

③发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变(见下)、严重的高血压和肾功能衰竭;

④少尿型急性肾功能衰竭。　　

1.降压的原则和方法 恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症——高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾功能衰竭等。在有高血压脑下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗死、肾功能急剧下降、急性胰腺炎病、视力迅速、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症，以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯哒嗪)和拉贝洛尔(柳胺苄心定)，其中首选硝普钠。为了安全，一般血压开始下降幅度为20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12～36h内逐步使舒张压降至12kPa(90mmHg)。　　

待病情稳定即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。口服药开始时应采用小动脉扩张药，如肼屈嗪(肼苯哒嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米诺地尔(长压定)，由于血管扩张能反射性地激活肾上腺素能系统而导致心动过速、增加心排血量而减低其降压效果，所以应并用肾上腺素能β受体阻滞药如普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)等。有些血管扩张药还能引起钠水潴留，从长期治疗看还应加用利尿药(开始时不用，见下)。　　

如无上述静脉紧急给药指征，则可一开始采用加强口服药方案，在12～24h控制好血压，通常联合用药，其中小动脉扩张药加β受体阻滞药加利尿药是最有效的联合(理由见上述)。而在小动脉扩张药中米诺地尔(长压定)能够迅速(但不是立即)降低血压，最适合恶性高血压的最初治疗。　　

2.血容量状态和利尿药的应用 恶性高血压病人即使发肺水肿，也可以没有全身性盐负荷过多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室过度工作而使其顺应性降压，致使左心室嵌顿压增加而形成肺水肿，也就是说，即使左室舒张期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒张期末压力(LVEDP)也可以增加。血管扩张药能降低SVR并改善左心室的顺应性，结果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可见，恶性高血压合并肺水肿的治疗重点应该是减轻心脏后负荷而不是极度地利尿。开始治疗时如没有明显的水负荷情况，不要用利尿药，但以后长期口服血管扩张药时(由于强的钠水潴留副作用)则应加用，否则难以很好地控制血压。　　

本病的危险因素如下：

本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的。造成高血压的恶性状态虽病因各异，但都有严重的高血压，如能有效地控制好血压，恶性状态也都能够逆转。从重高血压病人作交感神经切除术，并同时作肾活检，发现一般舒张压达到20kPa(150mmHg)左右才出现小动脉坏死，如更高，坏死就更严重。一侧肾动脉狭窄病人继发恶性高血压，肾小动脉坏死只发生在对侧肾脏，狭窄侧并不发生。动物实验已明确显示严重的高血压能造成酷似人类恶性小动脉肾硬化的病理变化。血管中毒 对上述压力学说的疑点主要是良性高血压和恶性高血压2组病人之间的血压情况有不少的重叠，甚至有病人虽在长时间内有持续性严重高血压，但并不步入恶性状态，因此有学者提出：从一个没有多少症状的严重的良性高血压突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一。

诊断

系统性血管炎，本病系指一组以血管壁(主要是动脉)炎症和坏死为基本特点的疾病，包括结节性多动脉炎、过敏性血管炎及肉芽肿(Churg- Strauss病)韦格纳(Wegner)肉芽肿、巨细胞性动脉炎、川崎病及Takayasu动脉炎等，这些病的发病大多与免疫机制有关，都可以有蛋白 尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害表现，其中结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿还可以继发恶性高血压，但各种系统性血管炎都有它们各自的临床特征(尤其是 肾外表现)，个别困难病例可作肾活检明确诊断。

临床诊断为恶性高血压及恶性小动脉肾硬化者，如缺乏原发性高血压和慢性肾小球肾炎既往史，高血压和尿异常先后分辨不清，则判断此恶性高血压及恶性小动脉肾硬化是由原发性高血压来的还是由慢性肾小球肾炎继发而来比较困难，年纪比较轻 (40岁以下)，有贫血和双肾缩小有利于后者的诊断，必要时还要作开放性肾活检才能确诊。　

鉴别诊断　　

恶性小动脉性肾硬化症主要与下列疾病鉴别：　　

1.高血压危象 高血压患者受身心刺激后，血压急剧上升，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、胸闷、多汗、皮肤潮红或苍白等症状，即称高血压危象。此时DBP常超过130mmHg，眼底病变加重，并能诱发高血压脑病及急性左心衰竭等，故应与恶性高血压鉴别。高血压危象系交感神经亢奋、全身小动脉暂时性强烈收缩引起，所以只要去除诱因，积极降压治疗，危象常可较快解除，其高血压明显较恶性高血压容易控制;另外，高血压危象如发生在原发性高血压基础上，一般并不引起严重肾脏病变，如发生在肾实质高血压基础上时，肾脏病表现虽可加重(尿化验增重，肾功能恶化)，但常为一过性加重，危象解除后多能恢复至原水平。这些特点均能与恶性高血压鉴别。　　

2.急进性肾小球肾炎 两者都有血尿、蛋白尿、水肿、高血压及进行性肾功能损害，均能出现少尿性急性肾功能衰竭，故有时需要鉴别。但是，急进性肾炎病人临床上一般仅呈现中度高血压，无高血压心、脑并发症，眼底呈肾炎性变化，病理检查半数以上肾小球有大新月体(恶性小动脉性肾硬化症常常仅少量新月体)，而无恶性高血压小动脉病变，这些特点均可兹鉴别。

常并发急性左心衰竭及高血压脑病、肾功能衰竭等。