营养性巨幼红细胞性贫血

营养性巨幼红细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血，主要是由于缺乏维生素B12及叶酸所致，常见于婴幼儿时期，也见于孕妇及哺乳妇女，其他年龄较少见，确切的发病率欠详。随着人民生活经济情况的好转，在大中城市此病已属罕见，但在华北，西北，东北和西南等地的农村尚不少见。

病因

(1)有关叶酸及维生素B12的一些问题 肝，肾，坚果，新鲜绿叶与黄叶蔬菜，豆类，柠檬，柑桔及酱果中均富有叶酸，肝中含量最高，约300μg·100g-1 ，其他肉类食物，新鲜蔬菜，谷类约含10～100μg·kg-1，人乳及巴氏消毒牛乳中叶酸含量仅3.5μg·kg-1，羊乳仅0.6μg·kg-1，，煮沸或罐制能使叶酸含量降低50～95%，孕妇常见轻度叶酸盐缺乏,但不论足月儿或早产儿，其脐血血清叶酸盐浓度的均值较母血高2倍以上，足月儿生后，血清叶酸盐浓度迅速下降，至8周时已明显降低，早产儿更甚，.体内贮存量一般可供一个月的需用,缺乏4个月后，才出现贫血，1972年WHO科学小组推荐每天叶酸需要量0～6个月为40～50μg，7～12个月120μg，1～12岁200μg，13岁以上400μg，妊娠期800μg，哺乳期600μg。

维生素B12在动物性食物如肝，肾，肉类，贝壳类动物及家禽等中含量丰富，其中尤以肝内含量最多(1μg·g-1)，蛋及奶中含量较少，蛋3.13μg·100g-1 ,人乳0.11μg·100g-1 ,牛乳0.36μg·100g-1 ，植物类食物中几乎不含维生素B12，维生素B12除在碱性状态下外，一般不被烹调破坏，维生素B12可通过胎盘传给胎儿，正常新生儿储存于肝内的维生素B12，共约为20～25μg，如孕妇于妊娠期间缺乏维生素B12，则新生儿肝内的储存量明显减少，甚至可低至2～4μg，母亲于维生素B12缺乏时，乳中含量亦降低，由于每日排泄量甚少，所以储存量很少于1年内耗尽，成人体内维生素B12储存量约3～6mg，如不进入维生素B12，储存量大约可供造血3～5年，当储存少于5～19%时，可出现巨幼红细胞性贫血，1972年WHO科学小组推荐维生素B每天的需要量0～12个月为0.3μg,1～3岁0.9μg,4～9岁1.5μg,10岁以上2μg.，妊娠期3.0μg,哺乳期2,5μg。

(2)引起维生素B12及/或叶酸缺乏的原因

①摄入不足：A，如母亲饮食单调，缺乏肉类及蔬菜者，其乳汁中维生素B12及叶酸盐含量减少，婴儿以此长期喂养，不加辅食，则易发生维生素B12及叶酸盐缺乏，B.长期主食奶粉或煮沸后牛乳或以羊乳喂养者，易得叶酸盐缺乏;C，长期偏食，一般见于年长儿及成人。

②需要增加;婴儿尤其早产儿生成发育快，需要量多，婴儿期饮食能勉强维持维生素B12及叶酸盐的需要，孕妇及哺乳期需要量增加，如摄入不足则易导致二者的缺乏。

③疾病因素;感染，疟疾及慢性溶血时，需要量增加，感染又影响吸收。

④维生素C缺乏;维生素C缺乏时，不能使叶酸变为具有活性的四氢叶酸(tetrahydrofolic acid，THFA)，叶酸能代替维生素C参与酪氨酸代谢，当维生素C缺乏时，可引起机体对叶酸的需要量增加，造成叶酸不足。

发病机理

叶酸和维生素B12均为细胞核内DNA合成的必需物质，细胞的增殖分裂，关键是DNA的复制和加倍，DNA是由2条多核苷酸链组成，其基本单位是由4种不同的碱基单核苷酸组成的聚合体，四种碱基为腺嘌呤，鸟嘌呤，胸腺嘧啶和胞嘧啶。

叶酸在肝内经二氢叶酸还原酶的作用，变为具有活性的THFA，THFA是体内转移一碳基团的辅酶，这些基团来自一些氨基酸的分解代谢和甲酸等化合物，可连接在THFA的分子上，并可转移至其它中间代谢物上，参与核酸等重要化合物的合成，如参与嘌呤的合成，嘧啶的生物合成，氨基酸的转化以及甲酸盐的生成和利用。

维生素B12在人体主要参与四个重要代谢反应：

①使无活性的甲基THFA变为有活性的THFA，提高了叶酸利用率;

②促进叶酸进入细胞内;

③参与脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成，由上可见，维生素B12缺乏是通过叶酸代谢障碍，引起DNA合成失常，故其引起贫血的临床表现和形态学变化，难与叶酸缺乏引起的贫血区别，这说明为什么维生素B12可使叶酸缺乏的贫血好转，以及大量叶酸能改变维生素B12缺乏的血液学变化的现象;

④维生素B12能促使脂肪代谢产物参与三羧酸循环，这一作用与神经髓鞘中脂蛋白的形成有关，因而能保持中枢和外周有髓鞘的神经纤维的完整功能，维生素B12缺乏时，上述神经纤维发生病变，因而出现精神神经症状，因叶酸不参与此代谢，不能改变维生素B12缺乏所致的神经系统损害，叶酸增加造血细胞对维生素B12的利用，故可加剧神经系统的症状。

起病缓慢，多见于婴幼儿，尤其是2岁以内小儿，叶酸缺乏者4～7个月发病，而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病，其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。

主要临床表现如下：

(一)一般表现：多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏，发黄，偶见皮肤出血点。

(二)贫血表现：轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄，疲乏无力，因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝，脾，淋巴结肿大。

(三)精神神经症状：表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，少哭或不哭，智力发育和动作发育落后，甚至倒退，如原来已会认人，会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体，头，舌甚至全身震颤，肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。

(四)消化系统症状：有食欲不振，舌炎，舌下溃疡，腹泻等。

(一)一般治疗及改善饮食：如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。

(二)药物治疗:主要应用维生素B12，100μg/次 每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、且能配合添加辅食为止。对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。目前主张维生素B12和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。

预防本病应从改善人群膳食结构及改变生活习惯着手，对易发病个体应提高药物预防意识，WHO推荐每日叶酸需要量为：6月内婴儿40～50μg，7～12月龄120μg，1～12岁200μg，13岁以上400μg，孕妇800μg，哺乳期600μg，对蔬菜摄入量，加工方法应进行宣传指导，对素食者的膳食应有维生素含量的规定，对发病较高的农村应进行改变其生活习惯的宣传教育。

诊断

经诊断为本病后，最好能明确系维生素B12缺乏或叶酸缺乏，如不能进行上述特殊试验时，可进行治疗性诊断，患者必须无明显感染，肾脏无恶性疾病，不 进含叶酸盐高的食物如肉类，内脏，新鲜绿叶或黄叶蔬菜及果汁，每日给予维生素B121～5μg肌注或叶酸50～100μg口服，如应用上述维生素之一后， 网织红细胞迅速上升，即证明为该物质缺乏。

小儿营养性巨幼红细胞性贫血最易与有明显神经系统症状的营养性混合性贫血相混淆，营养性混合性贫血时，红细胞大小不均相差悬殊，大红细胞中央苍白区增大，骨髓象中同时具有幼红细胞及粒细胞的巨幼变及幼红细胞中因缺铁而引起的血红蛋白形成不足现象。

鉴别诊断

(一)脑发育不全：多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B12治疗后神经症状无改善。

(二)慢性肝病性巨幼红细胞性贫血，由于慢性肝病，可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝，脾明显肿大及门脉高压，腹水等。

(三)红白血病的红血期：血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。

铁缺乏是本病常见并发症，特别是在有效治疗过程中，由于造血水平提高，耗铁量增多而呈现“混合性贫血”。