中性白(粒)细胞减少症

当中性白(粒)细胞低于0.5×109/L时，称中性白(粒)细胞减少症。中性白(粒)细胞在机体防御中起着清除衰亡组织细胞和吞噬杀死病原微生物的重要作用，其数量减少会明显降低机体防御机能而导致感染，严重者可引起死亡。中性白(粒)细胞减少的临床症状随其减少的程度和原因不同而异。

中性粒细胞利用过快和生成受损，常可发生急性中性粒细胞减少症(可在几天内发生)，中性白细胞生成减少或脾脏过度阻留中性粒细胞常引起慢性中性粒细胞减少症(可持续数月或数年)，中性粒细胞减少症可分为继发性(外来病因作用于骨髓髓系细胞)和髓系祖细胞内在缺陷性所致两类。

1.病史

(1)急性发病者可找到病因，如使用氨基比林类，磺胺类药物，汞制剂，烷化剂，以及接触化学物质(苯，二甲苯，汽油，有机磷)，放射性损伤，病毒感染等。

(2)临床有高热，寒颤，乏力，肺部，泌尿道，皮肤，口腔粘膜等严重感染或败血症，起病缓慢者，多伴有低热，乏力，末梢血中单核细胞可能代偿增加。

(3)伴随体征，如肝，脾及淋巴结肿大或(及)其他表现，有助明确病因。

2.实验室检查

(1)血象：外周血中性粒细胞数绝对值，婴幼儿小于1×109/L，儿童小于1.5×109/L，但血红蛋白，红细胞，血小板正常，血象应每周检查，至少坚持1月，以便了解究竟属暂时性，周期性或者慢性，注意观察粒细胞中有无核左移，分叶过多，中毒颗粒，异型细胞核，胞浆空泡等异常现象，如疑为家族性或遗传性中性粒细胞减少，则应同时检查家庭中其他成员的白细胞计数及形态。

(2)骨髓象：了解骨髓增生情况，粒细胞是增生还是减少，有无成熟障碍，有无浸润病变(如白血病，戈谢病等)，感染等。

(3)特殊检验：以进一步寻找病因。

1)粒细胞分布和储备试验：

①肾上腺激素试验：先皮下注射0.1%肾上腺素O.1ml，于注射后5，10，15和30分钟分别计算粒细胞绝对值，如粒细胞增加至正常范围或l倍以上，提示边缘池粒细胞增加，而循环池中粒细胞却比正常减少，这种异常分布见于病毒和其他感染引起的白细胞减少症，如假性粒细胞减少症，

②伤寒菌苗刺激试验：皮下注射伤寒菌苗0.5ml，于注射后3，6，12和24小时分别计算中性粒细胞绝对值，正常反应于注射后3小时粒细胞绝对值减少，6～12小时粒细胞绝对值增加3～4倍，24小时恢复至原有水平，如注射后粒细胞不见升高，提示骨髓储存池粒细胞释放入血减少，此种检查对某些骨髓受损引起粒细胞缺乏症的轻型病例以及对骨髓贮备能力的了解有帮助。

2)中性粒细胞破坏增多的测定：

①白细胞凝集素测定：血清中发现白细胞凝集素，对免疫性粒细胞减少有辅助诊断意义，

②血清溶菌酶测定：血清溶菌酶由中性粒细胞及单核细胞产生，其浓度和溶菌指数增高，可提示中性粒细胞破坏增多，

③粒细胞寿命测定：用3H-TdR(3H胸腺嘧啶核苷)或DF32p(32p-氟磷酸二异丙酯)标记粒细胞作白细胞半衰期直接测定，测定粒细胞寿命，可了解粒细胞在周围血中破坏的程度和速度。

急性中性粒细胞减少症　与恶性肿瘤，骨髓抑制疗法或免疫抑制疗法有关的获得性暂时性急性中性粒细胞减少症的处理是不同于先天性或慢性中性白细胞的。患者感染时可能仅表现为发热。感染是本病主要的死亡原因，因而对感染应高度警惕。感染的早期诊断与治疗可挽救生命。若怀疑由于药物诱发的急性中性粒细胞减少症，应立即停用可能有害的药物。

对急性中性粒细胞减少症的发热患者，开始可凭经验选用广谱抗生素进行治疗。怀疑有严重感染的患者，在化验检查的同时，通常从静脉给予大剂量广谱抗生素。在大多情况下，即使怀疑或证实菌血症，输入血管的导管可适当保留，然而导管仍应尽可能快地撤去。凝固酶阴性葡萄球菌或金黄色葡萄球菌是导管相关感染的最常见的致病菌种。凝固酶阴性葡萄球菌感染常对抗生素治疗有效。金黄色葡萄球菌，枯草杆菌sp，棒状杆菌sp或念珠菌sp感染时一般需撤去导管并给抗生素治疗。 　　

应根据特定情况下主要的感染病原体对抗生素敏感性来选择治疗方案。当开始治疗时应考虑到该方案可能的毒性。 　　

由于病原体扩散的危险和可能随之而来的耐药菌感染，不宜任意的选用治疗方案，包括凭经验使用万古霉素作为开始治疗急性中性白细胞发热。若培养阳性，则应调整使用与之敏感的抗生素进行治疗，通常至少持续7~10天。若在72小时内退热，抗生素应持续至少7天，直到感染的症状与体征完全消失。尽管抗生素治疗常持续至中性粒细胞>500/μl，但在特殊病例须另行考虑抗生素治疗停止的时间，特别对那些长期中性粒细胞减少而感染症状和体征已消退的患者尤应如此。 　　

发热在72小时内不能消退，尽管已凭经验给予抗生素治疗，提示非细菌性病因或细菌对所选的方案药物产生耐药性;伴有第二种细菌感染;血清或组织内抗生素浓度不足;或血管局部感染(如脓肿)。中性粒细胞减少患者发热到第4或5天应作严格地检查。若临床病情改善，原先使用的抗生素方案可持续进行。若在恶化，应更换抗生素方案。在许多情况下，在方案中凭经验加入万古霉素是确当的。由于真菌感染是中性粒细胞减少患者持续发热的重要病因，在使用广谱抗生素治疗7天，体温未退的中性白细胞减少患者应经验性在方案中加入两性霉素B。若经验性抗生素治疗3周后包括两性霉素B2周，患者热未退，应考虑停止所有抗生素，同时诊察发热病因。 　　

对非发热中性白细胞减少症患者，预防性抗生素治疗的作用仍有争论。甲氧苄啶-磺胺甲唑(TMP-SMX)对中性白细胞减少症和细胞免疫损伤的非中性白细胞减少患者可有效地预防卡氏肺囊虫肺炎。在预期极度中性白细胞减少一周以上的患者使用TMP-SMX也可降低细菌感染率。TMP-SMX预防性治疗的缺点包括副反应，潜在性抑制骨髓和发生耐药细菌及口腔念珠菌病。使用两性霉素B或氟康唑(fluconazole)预防真菌感染高危病例(如骨髓移植后)已作评估，但全身性抗霉菌药预防疗法在中性白细胞减少症患者中作为常规治疗之一是不宜提倡的。 　　

应用糖皮质激素类固醇，雄激素和维生素刺激骨髓产生更多的中性白细胞，结果并未奏效。两种细胞因子，G-CSF和GM-CSF已广泛应用于严重的中性白细胞减少症患者(BMT后和强烈化疗后)以预防发热和感染。细胞因子疗法费用昂贵，若发生中性白细胞减少的危险率≥30%，G-CSF的花费是值得的。

一般在化疗完成后24小时注射G-CSF，剂量5μg/(kg。d)，皮下注射。G-CSF和GM-CSF可加速BMT和强化疗患者中性白细胞数回升至>500/μl。 　　

生理盐水或过氧化氢漱口液每隔数小时一次，麻醉啶(苯唑卡因15mg每3或4小时1次)或氯己啶(chlorhexidine)口腔冲洗(1%溶液)可缓解由于口咽溃疡引起的不适。口腔真菌感染可用制真菌素液口腔漱洗(40万~60万u每天4次)。急性粘膜炎应给予半流质或流质饮食。

目前尚无有效的预防措施。

鉴别诊断

1、低增生性白血病：临床可见贫血，发热或出血，外周血常呈全血细胞减少，可以见到或不能见到原始细胞，骨髓增生减低，但原始粒细胞>30%，而白细胞减少则幼稚细胞数少见，且无出血，无明显贫血现象。

2、再生障碍性贫血：起病或急或慢，多有出血，贫血表现，白细胞减少，尤以中性粒细胞明显，血小板及网织红细胞均明显减少，骨髓呈三系细胞减少，而粒细胞缺乏症则发病急，无出血，贫血不显，白细胞分类以粒细胞极度减少，甚至完全消失，血小板及网织红细胞均正常，骨髓象呈粒系受抑，成熟障碍。

3、传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症可见溃疡性咽峡炎，粒细胞减少，易与粒细胞减少症混淆，但传染性单核细胞增多症血片中可发现较多的异型淋巴细胞，且血清嗜异凝集试验阳性.

(1) 口腔感染：这是白细胞减少症最常见的并发症，早期可见扁桃体红肿，咽部粘膜溃疡，继而可有坏死水肿，粘膜潮红及颈淋巴结肿大等。

(2) 急性肛周脓肿：可迅速形成溃疡，坏死及假膜。

(3) 全身各系统感染：败血症是本病的主要威胁，致死率高达30%～40%。