混合结缔组织病

混合结缔组织病(mixedconnectivetissuedisease，MCTD)是一种同时或不同时具有红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病类风湿性关节炎等混合表现，而不能确定其为哪一种病。血中有高效价的斑点型荧光抗核抗体和抗核糖核蛋白(n-RNP)抗体的结缔组织病，肾脏累及少，对皮质类固醇效果好，预后亦佳。本病由Sharp等于1972年首先报导，关于MCTD是否系一独立疾病尚存在不同见解。有人认为系SLE的一种亚型，或提出是 PSS的一种亚型，但亦有较多病例，经多年观察，症状不变，认作为一独立疾病。

根据多种免疫学检测异常，认为本病系自身免疫病，患者有B淋巴细胞功能亢进和T抑制性淋巴细胞功能减低，Palaeios(1981)等发现患者T细胞免疫调节异常，与SLE中不同，MCTD患者循环Tar细胞数正常或增高，但对T淋巴细胞反馈抑制受损，此功能异常不能以血清胸腺因子纠正，或认为患者的T 抑制性淋巴细胞对T辅助性淋巴细胞的抑制功能受损，或由于U1RNP抗体通过Fc受体能穿透单个核细胞，使T抑制性细胞也存在缺陷，患者的单核吞噬系统清除免疫复合物Fc受体的功能正常。

由于本病抗dsDNA抗体少或阴性而抗nRNP抗体增高，有人认为病毒等感染，产生细胞损伤和ENA因具有可溶特性，较DNA容易进入血流，促使抗体产生及免疫复合物的形成，然后沉着于各种组织和脏器，产生相关的症状。

至于MCTD中肾脏发病率少，Morris和Hamberger等经动物实验证明ENA可抑制DNA和抗DNA抗体的免疫复合物的合成，从而对肾脏起保护作用，但近来亦有研究认为肾脏累及可高达25%，提示RNP免疫复合物无保护作用。

以女性多见占80%，发病以30 岁左右多见，但儿童和老年都可罹病，症状不一，有皮肤表现，雷诺现象达90%～100%，可在其他症状前几月或几年出现，或早期发生;手肿胀占66%～88%，呈弥漫性，皮肤绷紧，肥厚，失去弹性，不易捏起但不发硬，手指腊肠样，可进展硬化，指端尖细，可糜烂或溃疡，通常手指硬化不超过指关节，手背肿胀不超越腕关节;面色苍白萎黄或灰暗貌，可肿胀如手背性质，手面肿胀在本病具有特征性，此外，面部可呈现颧部红斑或盘状红斑，上眼睑紫红色斑，掌指指间关节紫红色丘疹，非疤痕性秃发，光敏感，口腔溃疡网状青斑，结节红斑等，肌肉病变呈近端肌肉疼痛，压痛和无力，占60%～75%，血清肌浆酶如肌酸磷酸激酶，醛缩酶，乳酸脱氢酶和谷草转氨酶可升高，尿肌酸排出正常或升高，肌电图异常，肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变，关节病变呈多发性关节炎或关节痛，占87%～100%，关节畸形少见，有时偶见如类风湿性关节炎的畸形，肺病变约占70%。

有些临床上可无呼吸道症状，有暂时性胸膜炎，可伴少量胸腔积液，间质纤维化，肺功能测定3/4病例受损，最常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量减低，呼吸受限，某些有运动性呼吸困难和肺动脉高压，后者可继发于肺纤维化或肺小动脉内膜增生，X线摄片可见肺基底部网状结节阴影，变换位置的肺实质变化，心脏病变约30%有心包炎，尚可有心肌炎，完全性传导阻滞，节律紊乱和心力衰竭，亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄，曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭，肾脏累及少，约5%～25%，肾穿刺示弥漫性膜性增生性改变，弥漫性膜性肾炎，局灶性肾小球肾炎，肾小球血管膜细胞增生，细胞浸润，内膜增殖和血管闭塞，神经系统病变约占10%，呈无菌性脑膜炎，癫痫，横贯性脊髓炎，马尾综合征，多发性周围神经病变和三叉神经病变，发作性血管性头痛和精神病，消化道累及占70%，可见食道扩张，蠕动减弱或消失，吞咽困难，十二指肠扩大和大肠憩室，曾报导有肠壁囊样积气症，约30%病例有肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。

可伴同干燥综合征(7%～50%)或桥本甲状腺炎(6%)。

皮质类固醇对手面肿胀、浆膜炎、肌炎、无菌性脑膜炎、早期间质性肺炎等有效，剂量为每日20～60mg，对合并心肌炎、严重肾血管病变患者需加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤等，雷公藤制剂亦可应用。静脉点滴丹参和低分子右旋糖酐，或秋水仙碱可使皮肤软化，后者对肺动脉高压亦有效。非甾体类抗炎药物能使关节症状缓解，钙通道阻滞剂如硝苯吡啶等对雷诺现象有帮助，血管扩张剂如妥拉唑啉、菸酰胺等亦见效。

预防本病应注意保暖，防止受寒，勿过度劳累亦很重要。

诊断

目前国际上对该病尚无统一的诊断标准，1986年Sharp，Kasukawa和Segovia各自提出对该病的诊断标准，近年来经沈南等考核比较，结果认为以Sharp的诊断标准特异性较高，Sharp诊断标准：

①肌炎(严重);

②肺部损害，a.DLco<70%，b.肺动脉高压，c.活检示肺血管增殖性损害;

③雷诺现象或食道蠕动功能异常;

④肿胀手或指端硬化;

⑤抗ENA抗体滴度≥1∶10，000，且抗U1RNP抗体(十)，抗Sm抗体(一)，确诊条件需符合4项指标以上同时排除抗Sm抗体(十)，然临床上即使符合Sharp诊断的病例在以后的随访中，有一部分病例转归成其他结缔组织病。

有学者提出根据患者兼有红斑狼疮，皮肌炎或多发性肌炎和硬皮病混杂症状，而难以确诊属哪一种疾病，其中突出的有雷诺现象，手或面肿胀，皮肤紧张增厚弹性差但不硬变，手指呈腊肠样或硬化，伴关节痛或关节炎，肌炎，食道蠕动减弱，DLco<70%，轻度或不累及肾，加之高效价抗nRNP抗体，一般可作出诊断，对该类病例需作定期随访，观察其转归亦至关重要。

鉴别诊断

(一)系统性红斑狼疮颧部蝶形红斑，肾脏累及多及程度重，抗dsDNA，抗Sm抗体阳性，LE细胞阳性率高，罕见灌木丛型甲皱毛细血管异常，手面罕见肿胀和手指硬化可与MCTD鉴别。

(二)硬皮病本病皮肤硬化不仅局限于面，手部，臂，颈和躯干部亦可累及，ANA荧光核型除斑点外尚可见着丝点型，抗nRNP抗体阳性率低，且为低效价，对皮质类固醇的效应亦较差，可予鉴别。

(三)皮肌炎或多发性肌炎MCTD尚具有皮肌炎外若干红斑狼疮和硬皮病特征，血清高阳性率和高效价抗nRNP抗体可予区别。

(四)重叠综合征此类病例症状需同时符合两种疾病以上的诊断标准，且无高效价的抗nRNP抗体。

本病常见的并发症：

1、胸膜炎。

2、心脏病变，如心包炎，心肌炎，完全性传导阻滞，节律紊乱和心力衰竭，亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄，曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭。

3、肾脏病变，如弥漫性膜性增生性改变，弥漫性膜性肾炎，局灶性肾小球肾炎，肾小球血管膜细胞增生，细胞浸润，内膜增殖和血管闭塞。

4、神经系统病变，如无菌性脑膜炎，癫痫，横贯性脊髓炎，马尾综合征，多发性周围神经病变和三叉神经病变，发作性血管性头痛和精神病。

5、消化道症状，如食道扩张，蠕动减弱或消失，吞咽困难，十二指肠扩大和大肠憩室，曾报导有肠壁囊样积气症。

6、肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。

7、干燥综合征或桥本甲状腺炎。