手外伤

手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤。依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别，对于普通民众而言，只需要将手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类即可。

开放性损伤：开放性损伤是指存在皮肤破损的手部外伤。

闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略其严重性。

骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。

急救措施

开放性损伤

一、急救原则

必须及时予以处理，一般情况下，开放性损伤应争取在伤后6-8小时内关闭伤口，这样，才能在很大程度上减少术后感染的发生。

二、急救方式

1.在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进行治疗，并常规注射破伤风抗毒素。

2.在送医的过程中，如果出现较严重的出血，可行局部按压，或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血，但如果采用这一方法止血，一定要注意在每环扎1小时左右时，要松开皮带或皮筋10-15分钟，否则会导致整个肢体的坏死。

3.如果损伤导致肢体的骨折，最好在搬运之前进行简单的固定，可就近取材，用木板、铁棍或较硬的书刊、杂志均可，这样，可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。

4.如果出现了肢体或指头的离断伤，最好将断肢或断指用塑料袋包好，置于低温保温桶中保存，并与病人一起送到医院，切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中。

闭合性损伤

急救原则：在闭合性损伤时，也应及时就医，让医生对伤情给出全面、准确的判断，不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显，出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况，更要赶紧就医，及时处理。

刺伤

如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。

锐器伤

日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。

钝器伤

钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢和断指。

挤压伤

门窗挤压可仅引起指端损伤，如积下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢(指)。

火器伤

如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折，这种损伤污染严重，坏死足智多，容易发生感染。

手外伤的临床表现

1.手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。

2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。

3.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。

4.手的血管损伤可引起回流障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。

5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。

治疗原则

1.严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送条件较好医院。

2.开放性手外伤早期彻底清创，尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。

3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复。

4.神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二期移植。

5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。

6.骨折脱位应先行内固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想。

用药原则

1.根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次。

2.抗生素、维生素、止痛剂为常规用药。

3.如神经血管移植或断指再植，用药涉及面广且用药档次提高。

早期伤情评估

由于手部的结构非常精巧而复杂，所以，损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要。在手外伤中，皮肤往往是最先受累的组织，其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。

1. 皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的，几乎无法很好地缝合修复。而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运，回植后是否会出现坏死。即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心，如果是被切肉的刀划伤，由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质，使得伤口非常容易感染和不愈合，同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。

2. 神经损伤的判断：如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和(或)运动的障碍，就要高度怀疑是否伤及了神经，此时，到普通医院去进行清创缝合就已经不够了，一定要到手外科专科就诊，争取早期修复神经损伤，以取得尽可能好的疗效。

3. 血管损伤的判断：在开放性损伤中，出血是在所难免的，但是，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，或在其近心端上止血带止血，否则，患者有可能会很快因为失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全，此时，应将患者直接送至有手外科专科的医院救治，以免因为反复转院而耽误了治疗。

4. 肌肉、肌腱损伤的判断：如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致，此时应找手外科专科医生予以修复。

5. 骨、关节损伤的判断：如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，或者局部的明显肿胀和压痛，都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，应拍片明确损伤的严重程度。在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片，而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片。这样，才不至于导致漏诊。

麻醉选择

大多数综合性医院对于手外伤都不太重视，往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术，但是，由于局部麻醉的镇痛效果不佳，而且麻醉范围较小，这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治。

一般而言，推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉，这样麻醉可以基本覆盖整个上肢，也便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，有利于提高手术效率。

当然，如果只是指端的损伤，且不考虑进行其他的皮瓣转位手术，也可进行指根麻醉结合使用指根止血带。目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘内注射麻醉，这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。

如果存在多个肢体的损伤，或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术，或者患者是小儿，不能配合麻醉，则可以考虑实施全身麻醉。

急诊清创

开放性伤口的急诊清创是至关重要的，清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合，是否会出现感染。清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理，然后，反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面，冲洗后，如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止。

既往的手外科教科书非常强调彻底清创，即将所有污染的组织都予以清除，清创彻底后，再对一些重要组织进行重建。但是，对于很多重要组织(如神经、主干动脉等)，一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意，加之现代抗生素技术的进步，使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创，保留一些被轻度污染的重要组织，或仅剥离其污染的外膜组织，通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验，再辅以局部或全身使用抗菌素，来尽量保全患肢的功能。

对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性，所以，在手术前要进行伤口渗液的涂片检查，检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在，如果疑似产气荚膜杆菌感染，应在单独隔离的手术间进行手术，手术伤口不宜一期关闭(或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时，方可关闭伤口)，术后如有条件，可辅助进行高压氧治疗。

术中伤情评估

在手术中，清创后，手术医生应该进一步确认术前的伤情评估结果，如果发现新的损伤，应予以详细记录，并尽可能一期修复。

修复与重建

如果伤口不是污染特别严重，手部的外伤都主张进行一期的组织修复与重建，无论是皮肤、肌腱，还是骨骼、神经，如果存在缺损，除了一些特殊情况，都应进行组织移植，因为如果勉强对合，很可能造成组织挛缩或短缩而严重影响功能和外观。

当然，在伤口污染严重的情况下，进行一期的组织修复是存在一定的风险的，在这种情况下也可以暂时先行清创术，待二期再行组织的修复与重建。

术后处理

手部伤口一般2天拔除引流条，如果伤口是置管引流，则要视引流量的多少来决定拔管的时间，一般是在24小时内引流量少于15ml时即可拔管。手部伤口如无感染，不必经常换药，5-7天进行一次伤口换药即可。如果伤口渗出较多，可1-2天换一次药。如患者血糖正常，伤口无感染，可于术后12-14天拆线。对糖尿病患者，拆线可延迟。

断指(断肢)再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者，术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素，以免因术后血管危象而导致手术失败。首先要尽量减少疼痛的刺激，可以使用止痛药、止痛泵等，其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激。当然，如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些，也可以使用烤灯对患肢进行照射。

对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者，一般术后都会辅助石膏固定，此类石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期间，不要擅自去除石膏，否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂。石膏拆除后，应在医生指导下进行功能锻炼，对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者，也可以使用各种支具进行固定。

对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者，可在第一次手术后4-6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术。

烧烫伤

难得下次厨房，因此经验不足。不小心热油、沸水溅到手上;不小心碰了正在加热的锅壁;没等高压锅气放完就开盖都容易让手受折磨。这种情况要怎么样预防手外伤呢?

如果皮肤小范围发红，说明不重，属于I度烫伤。如果受伤的部位起水泡，疼痛比较厉害，属II度。最有效的方法，迅速局部冷却，用清洁冷水冲洗或冰袋外敷，持续到疼痛明显减轻，防止伤面扩大，阻止损伤加重，然后局部涂烧伤膏。伤面的水泡不要挤破，小的自己会吸收，大的可用消毒针头在泡的最低部位扎眼，挤出积液。

一旦手上皮肤的颜色变成黑色或棕黄色时，疼痛反而减轻，但已达Ⅲ度烧伤。千万不要用水冲洗，否则易受到感染。也别在伤处抹酱油、洒食盐，它们也可能有细菌，让伤口雪上加霜。正确的方法是在烧伤面上先覆盖消毒纱布(可用消毒纸巾代替)，包扎，然后去医院或者打120，医生的处理更妥当。

擦皮伤

手每天的工作就是摸摸这儿，动动那儿。当身体的司令部大脑心不在焉的时候，手恰巧接触到一个表面粗糙的物体，就可能擦伤，瞬间疼痛，而后血液渗出或毛细血管出血。

此时需要立即用酒精、肥皂水或清水将伤口上的泥土清洗干净。出血较多时，需用棉球或纱布(干净的手帕或卫生纸也可)压在伤口处数分钟，待不出血时将紫药水涂于伤口做好手个伤的预防。

一般不深的伤口无需包扎，伤口暴露更有利于伤口愈合。泥土清洗干净后，伤口处暂时不要沾水，待过几小时或第二天会发现有清亮的液体渗出，可用理疗灯或台灯对着伤口烤上10分钟左右，3到5天就可愈合。如果伤口过深，还是找医生帮忙。

刺扎伤

出外旅游，尤其背包游，旅游目的地是未开发的旅游景观。手指很容易被木刺、植物叶子刺扎伤。被刺伤后，不要一味关心伤口大小和出血多少，重要的是判断有无断刺残留在伤口里。如果有，首先要设法拔出。涂酒精在伤口周围消毒，用经过火烧或酒精消过毒的镊子设法将刺完整拔出。如果刺外露部分很短，镊子无法夹住，则用消毒过的针挑开伤口外皮，适当扩大伤口，让刺尽量外露，夹住轻轻向外拔出。确认没刺后轻挤伤口，挤出瘀血，减少伤口再次感染的机会。最后碘酒在伤口周围消毒一次，酒精2次，用消毒纱布包扎。还不放心，可吃新诺明预防发炎。

一旦刺刺进指甲里，将指甲剪成V形才能将刺拔出。如果伤口又深又窄，最好在24小时内注射破伤风抗毒素(TAT)，以防破伤风细菌侵入身体。

割伤

被小刀或菜刀等尖锐的利器割伤引起大量出血，不必过于惊慌。如果割器不干净，用清洁的水冲洗伤口，裹上纱布。如果血液依旧慢慢渗出，把纱布稍微包厚一点，并在伤处扎紧绷带。把手抬到比心脏高的部位，利于止血。

若是血液喷涌而出，可在离心脏端近的手指两侧压住血管，也可用橡皮管或绳带绑住手指根部的血管。谨记，长时间扎得过紧会使手指缺血，甚至坏死，所以每隔20~40分钟应松开一次。

剪伤

指甲剪得太“秃”，指甲缝可能破裂出血。可用蜂蜜对一半温开水搅匀，每天抹几次。这期间，如果打网球、打篮球，运动之前一定要用橡皮膏将手指末节包2-3层加以保护，打完球后立即去掉，以免感染做好手外伤的预防。

如果是甲床下出血，血液没法流出，甲床根部隆起，会疼痛难忍不能入睡。可在近指甲根部用烧红的缝衣针扎一小孔，将积血排出，消毒后加压包扎指甲。

有指甲破裂出血史的人，日常饮食中多吃含维生素A多的食物，如白菜、萝卜、韭菜、猪肝，增加皮肤和指甲的弹性。

诊断依据

1.具有开放性或闭合性外伤史。

2.具有上述1项或多项症状及体征。

3.X线摄片可见骨关节损伤。

4.EMG，Doppkes检查，Akkes试验可发现神经肌肉，血管的损伤。

手外伤的患者可发生手部出血，严重者可以表现为大出血而影响血液循环，导致患肢肿胀。术后不注意早期锻炼的患者，可能并发肌腱与关节粘连，从而造成功能障碍，严重者可造成关节僵硬和创伤性关节炎。另外，开放性手外伤最常见的并发症则是感染，其主要原因包括：机械绞伤、挤压伤致组织挫灭严重，失活组织辩别不清，清创不彻底等。

预后

1.治愈：功能完全恢复或基本恢复。

2.好转：伤口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修复，手指可轻微伸屈。