结节性脂膜炎

结节性脂膜炎(nodular panniculitis，NP)又称Weber-Christian病或回归热性结节性非化脓性脂膜炎(relapsing nodular nonsuppurative febrile panniculitis)，以反复发作的皮下脂肪层炎性结节或斑块，伴发热等全身症状为特征的一种疾病，临床表现多样化，NP可发生于任何年龄，但以30～50岁妇女为多见，女与男之比约为2.5∶1，不易被认识而常致误诊。

(一)发病原因病因尚不明，可能与下列因素有关：

1.免疫反应异常：异常的免疫反应可由多种抗原的刺激所引起，如细菌感染，食物和药物等，已有报告有的病例于发病前有反复发作的扁桃腺炎，亦有报告本病发生于空回肠分流术后，其盲曲内有细菌大量增殖，此外，卤素化合物如碘，溴等药物，磺胺，奎宁和锑剂等均可能诱发本病。

2.脂肪代谢障碍：有报告显示，本病与脂肪代谢过程中某些酶的异常有关，例如血清脂酶有轻度增加或在皮损中可测出具活性的胰酶和脂酶，有的研究还发现本病有α-1抗胰蛋白酶缺乏，当然这种抗胰蛋白酶的缺乏并不可能直接引起脂膜炎，但可能导致免疫学和炎症反应发生调节障碍。

(二)发病机制

有人认为成人病例与胰腺炎，胰腺肿瘤密切相关，胰酶释放至循环中，引起远外脂肪组织的溶解，坏死，病损内可测得脂肪酶和淀粉酶的活性，也有脂膜炎与结缔组织病并存的报道，部分可能系LE的一种异形。

根据病损演变，在病理学变化上可分3期：

1.急性炎症期 脂肪细胞变性，由中性粒细胞，淋巴细胞以及组织细胞浸润。

2.巨噬细胞期 浸润以组织细胞为主，也有少量淋巴细胞和浆细胞。

3.纤维化期 泡沫细胞减少，被成纤维细胞，淋巴细胞，浆细胞代替，最后形成纤维化。

1.皮肤损害 皮下结节是NP的主要特征，皮损以四肢多见，主要分布于股，臀和小腿，但前臂，躯干和面部也可出现，损害初发时为皮下小结节，向上发展使皮面轻度隆起，呈现红斑和水肿，也可呈正常皮色;以后结节渐增大，边界清楚，大小不一，直径通常为1～2cm，大者直径可达10cm以上;一般3～4个，也可多达数十个，常对称分布，成批发作，结节位于皮下深部时可有轻度移动;位置表浅时，可与表面皮肤粘连，有触痛和自发痛，经数周或数月后结节自行消退，消退处局部皮肤凹陷并有色素沉着，这是由于病变处脂肪发生坏死，萎缩和纤维化的结果，结节每隔数周或数月反复发作，多数发作时有发热，多为弛张热，高者可达40℃，持续1～2周后逐渐下降，除发热，还可有乏力，食欲减退，肌肉和关节酸痛等，有10%～15%的患者无热，仅出现皮肤结节，有的结节会液化变性，其上皮肤也被累及而发生坏死溃疡，有黄棕色油状液体流出，此时称为液化性脂膜炎(Liquefying panniculitis)，被认为是NP的一种变异型，其损害主要发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见，此种类型的15%有α1抗胰蛋白酶缺乏。

另有一种NP的变异型称为皮下脂质肉芽肿病(lipogranulomatosis subcutanea)，即Rothmann-Makai综合征，这是一种特异性局限性脂膜炎，比较罕见，主要发生于儿童及肥胖的中年女性，结节散在，消退后无萎缩和凹陷，不发热，无全身症状，整个病程6～12个月，最后自愈。

2.系统损害 本病侵犯内脏器官脂肪者虽属少见，但一旦发生，多为系统累及，预后差，一般先有皮损，后出现内脏病变;也有少数病人先有内脏病变然后出现典型的皮肤损害，单有系统损害而无皮肤症状时诊断较困难，内脏损害的临床症状取决于受累脏器，其特征性症状常在损害较严重时才显现出来，肝脏受累可出现右胁痛，肝大，黄疸和肝功能异常;小肠受累可有肠穿孔，脂肪痢;肠系膜，大网膜和腹膜后脂肪组织受累可出现上腹部疼痛，腹胀和包块等，此外，骨髓，肺，胸膜，心肌，心包，脾，肾，肾上腺，脑等均可受累，表现为骨髓抑制而致白细胞减少，贫血和血小板减少，肺部阴影，胸痛和胸膜炎，心肌病和心包炎，脾和淋巴结肿大，蛋白尿，血尿及肾功能不全，精神障碍与意识不清等，内脏广泛受累者可因循环衰竭，出血，败血症和肾功能衰竭而死亡。

系统损害中也有一种NP变异型，称为组织细胞吞噬性脂膜炎(cytophagic histiocytic panniculitis，CHP)，是一种良性组织细胞增生性疾病，其特征是全身触痛性多发性皮下结节伴高热，肝脾肿大，全血细胞减少，出凝血异常，本病病情危重，呈进行性加剧，病人的出血性死亡与弥漫性血管内凝血和肝功能衰竭有关，组织病理的特点为“豆袋细胞”，即组织细胞吞噬红细胞等其他血细胞后形成的特殊结构。

本病好发于青壮年女性，皮下结节成批发生，结节有疼痛感和显著触痛，伴有发热等全身症状，结节消退后局部皮肤发生凹陷，结合第2期组织病理象可以确诊。

Winkelmann和Bowie报告了结节性脂膜炎的一种变型，被称之为组织细胞巨噬细胞性脂膜炎，这也是一种以脂膜炎为特征的系统性疾病，他们认为此病与结节性脂膜炎终死于出血，病人的出血死亡与血管内凝血和肝功能衰竭有关，本病与结节性血管炎的区别在于其有异常的出血性素质和在骨髓，淋巴结，肝，脾，浆膜组织和皮下脂肪中出现众多的组织细胞。

本病目前尚无特效疗法。

1.一般治疗

如发现有感染病灶或过敏原存在，应及时去除之。　　

2.药物治疗　　

(1)皮质类固醇：对本病有明显疗效，尤其是对控制发热等急性发作期症状效果好。开始时剂量较大，以能否控制发热作为剂量标准，如泼尼松30～60mg/d，待发热等症状控制后再缓慢减量。　

(2)细胞毒药物：对于严重的或用皮质类固醇无效的病例，可加用细胞毒药物或与皮质类固醇联合治疗。常用的有环鳞酰胺4mg/(kg•d)或甲氨蝶呤20mg/m2。　　

近年来报道用环孢素治疗渐增多，其机制为选择性抑制T细胞IL-2基因的转录，从而抑制T细胞功能;还能抑制巨噬细胞吞噬功能。在应用皮质类固醇无效或伴有糖尿病不等使用皮质类固醇禁忌证时可考虑使用，对CHP患者可作为首选药物。用法为开始时环孢素 3～5mg/(kg·d)，分2次服，2周后逐渐减量，减至最小有效量作为维持量，维持治疗4个月左右。小剂量环孢素〔2～3mg/(kg·d)〕与小剂量皮质类固醇(泼尼松10～20mg/d)联合治疗能达到既提高疗效又减少药物毒副作用的效果。　　

(3)抗疟药：氯喹0.25g/d或羟氯喹0.2～0.4g/d。在病情趋于稳定、皮质类固醇减量时加用可预防病情反复和减少皮质类固醇用量。　　

(4)非类固醇类解热镇痛药：有发热、关节痛时可用于对症治疗。　　

(5)有学者建议用饱和碘化钾，剂量从每天1滴渐增至每天3次，每次5滴，最后可用至每天3次，每次30滴。　　

(6)其他：针对相关器官的损害采取相应的对症治疗。对于内脏损害严重，尤其是CHP患者，加强支持治疗。出血严重可补充相应凝血因子的浓缩制剂，输新鲜血浆、全血或血小板悬液等;大剂量静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG)对CHP的治疗有帮助。　　

预后　　

结节每隔数周或数月反复发作，多数发作时有发热。内脏广泛受累者可因循环衰竭、出血、败血症和肾功能衰竭而死亡。特异性局限性脂膜炎，整个病程6～12个月，最后痊愈。

根据医生的指导服用一些药物，当然在饮食上需要相当的注意。

诊断

本病特征为成批反复发生的皮下结节，结节有疼痛感和显著触痛，大多数发作时伴发热，结合第二期组织病理学可以确诊。

鉴别诊断

1.结节性红斑 春秋季好发，结节多数分布于小腿伸侧，对称性，不破溃，3～4周后自行消退，消退处局部无凹陷萎缩，无内脏损害，全身症状轻微，组织病理示脂肪小叶间隔的炎症。

2.Sweet综合征 皮损为好发于颜面，颈等部位的暗红色水肿性斑块或结节，境界清楚，表面尤其边缘有假水疱状粗大颗粒，触之坚硬，有触痛，外周血白细胞增高，特别是中性粒细胞增多，组织病理示真皮上，中部弥漫性或围管状的中性粒细胞为主的浸润，并有核碎裂。

3.胰腺炎或胰腺癌发生的皮下结节性脂肪坏死症 其临床症状与NP相似，但组织象显示脂肪细胞坏死更为严重，且伴有厚而模糊的细胞壁和无核的影细胞存在，可找到原发病变的依据。

4.皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤(SPTCL) SPTCL为一恶性程度很高的T细胞淋巴瘤，表现为非特异皮下结节，伴高热，临床经过凶险，短期(多在1年内)死亡，组织学上以肿瘤细胞(CD45RO阳性)浸润脂肪小叶之间及大量豆袋细胞(CD68阳性)为特征，病变定位于皮下组织，皮肤以外的淋巴结，肝，脾等脏器均不受累，近年来随着对SPTCL认识的逐步深入，有学者提出那些反复发热，不能自愈甚至死亡的NP病例，可能就是SPTCL。

5.其他 还需与狼疮性脂膜炎(深在性狼疮)以及皮肤T细胞淋巴瘤，麻风和外伤性或异物引起的皮下脂肪坏死等鉴别。

内脏广泛受累者可因循环衰竭，出血，败血症和肾功能衰竭而死亡。