肩关节结核

肩关节结核比较少见，只占全身骨关节结核的1.06%，成人比儿童较多见(Turek，1977)，以21～30岁最多。大多数在青壮年，病人多同时患有活动性肺结核，性别，男略高于女。左侧稍多于右侧。

(一)发病原因

肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30 岁的青壮年，本病合并肺结核感染，是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

(二)发病机制

肩关节以干性病灶比较常见，特点为渗出及肿胀均不明显，而以萎缩为主。

开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端，继之感染进入关节腔(Campos，1955;Bosworth，1959)。

结核原发病灶原发于骨骺干骺端，细菌和菌素浸润，弥漫，发生骨质溶解坏死，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织，干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨)，于是脓汁进入关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。

结核原发病灶原发于关节滑膜，发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏，发病之初，滑膜结核性炎症，充血，增生，肥厚，结核肉芽结节，产生浆液性渗出，关节积液，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏，软骨坏死脱落)，骨质破坏，导致全关节结核。

关节积脓可穿破关节，形成结核窦道或瘘管，进而继发性感染(Boyd，1953)。

原发性滑膜炎少见，肱骨解剖颈，肩胛关节盂常为受侵部位，关节内充满结核性肉芽组织，儿童病变可累及整个肱骨的干骺端，肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔，使肱骨头变形，关节囊挛缩，关节纤维性强直，常出现关节运动受限(Turek，1977)。

肩关节发病后，关节囊周围肌肉如三角肌与冈上，下肌可迅速发生失用性萎缩，少数病例，因长期患肢下垂，引起肱骨头半脱位，如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺，将来可发生短肢畸形。

有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节，锁骨上窝，腋窝或腋前淋巴结结核，偶尔并发肩关节结核。

早期感局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛，从单纯骨结核转变成全关节结核时，疼痛加重，全关节结核早期，由于炎性渗出液增加，关节腔内压力升高,疼痛比较严重，以后，脓液穿破关节囊，并向周围软组织间隙内流窜，关节内压力下降，疼痛又减轻，当发生混合感染，则局部又肿胀，疼痛随之再加重，至晚期，关节呈纤维性强直，疼痛反而消失。

单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限，而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展，前屈及后伸均受限，穿衣脱衣均感困难。

患侧三角肌和冈上，下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形，有称作“干性结核”。

大多数病例已发展成破坏严重的全关节结核，有的病人已出现脓肿或窦道，诊断并不困难，但单纯滑膜结核，单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断，诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见，注意发现肺，胸膜，淋巴结等其他部位结核病变，关节穿刺液，脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核，结核菌素试验对诊断有帮助，但并非特异性，因为试验阳性只表明患者接触过结核，对结核敏感性增高，不能肯定已感染结核，不过反复进行试验阴性，则可排除结核诊断，在使用临床实验室方法仍不能确诊时，也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽，关节骨端脱钙，关节面侵蚀的情况下)。

1.X线表现 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀，出现X线征象时，多数已演变成全关节结核，以骨质破坏为主要表现，骨破坏可以出现在肩峰，肱骨头，肩胛盂及大结节处，有死骨形成;而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏，晚期病例骨破坏严重，肱骨头部分消失，甚至有半脱位，由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育，因而表现为肱骨头的缩小甚至消失，有继发感染者则有骨硬化表现。

2.CT检查 有关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏;在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

3.MRI检查 可以更早期发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

(一)治疗

由于肩部肌肉肥厚，血运丰富，多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过，除单纯滑膜结核外，肩关节功能恢复常不满意，而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此;早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的，手术也适用于滑膜结核(方先之等，1964)。任何已决定手术的病人，术前可酌情用抗结核治疗药物2～3个月。 　　

1.保守治疗 包括增强体质疗法，药物疗法和关节制动。 　　

(1)药物治疗：通常选用异烟肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效，链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程，至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物，特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用，以肝的毒性作用常见(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外，还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入，每周1～2次，疗程同全身用药，疼痛可加l%普鲁卡因合用，局部可用药1～2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染，并非结核感染的病人，以抗结核药物治疗无效，值得警惕(Kelly，1969)。 　　

(2)单纯骨结核：按病变的部位采取不同的手术途径。 　　

①肩峰结核：部位表浅、显露较易，可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口，横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及，可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。 　　

②肱骨大结节结核：于肩峰下，围绕肱骨大结节做一切口，如有脓肿，根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向，在离三角肌起点1cm处切断三角肌，并连同皮肤向下牵开，显露脓肿，切开脓肿，吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3～4周。 　　

③肱骨头或肩胛盂结核：根据脓肿在肩前或肩后，采用前切口或后切口进入病灶，在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。 　　

(3)早期全关节结核：早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变，而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱，不具备手术条件，只能采用非手术疗法，但关节将最终丧失功能。 　　

手术显露有肩关节前方入路和后方入路。病灶清除时应注意：

①将肥厚水肿的滑膜组织切除干净。

②关节边缘的病灶应刮净，结节间沟内也常有表浅的骨质破坏。

③仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整，将破坏的软骨面切除，直至露出健康的骨质，勿遗漏隐藏的骨病灶。术后将患肢用Valpeau绷带固定，2周拆线后改用三角巾悬吊，术后3周时开始练习肩关节活动。 　　

(4)晚期全关节结核：目的是清除病灶及在功能位融合肩关节，使患肢稳定有力。肩关节在功能位融合后，由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿，病人仍可将上肢外展，前屈90°，仍可胜任一般的工作。 　　

手术可通过前方途径，先清除病灶，后做融合术。为了促进关节骨性融合，常在肱骨头和肩胛盂之间，肱骨大结节与肩峰之间，或喙突肩峰与大结节之间进行植骨(取自体髂骨做移植)。为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触，可将肩关节用2～3枚斯氏针做固定，或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定。固定的位置为外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口对着病人自己嘴的位置。3周后拆线，拔除斯氏针，用肩人字形石膏固定，直至关节骨性融合，一般需3～4个月(图1)。 　　 　　

对年老体弱的患者，在病灶切除后，可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单，术后不需长时间的固定;缺点是患肢力量减弱，主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收，但肩关节固定于内收位者，可做肱骨头下外展截骨术，以改进肩关节的外展功能。 　　

(二)预后 　　

注意生活细节。

本病预防的重点是控制和预防结核感染。

1. 及早诊断和治疗：如患有结核病，应及早诊治，以避免病情恶化和预防散播病菌;结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。

2. 为曾与结核病人有紧密接触者检查：这主要是替病者之家人检查，包括对幼童的结核菌素试针及/或照肺，及对较大儿童和成人照肺检查。

3. 健康生活：结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的，故此应保持健康生活，以减低发病的机会，这包括：

- 适量运动

- 充足睡眠

- 均衡饮食

- 避免烟酒

- 呼吸新鲜空气，保持室内空气流通

- 个人卫生(例如：避免面向他人咳嗽或打喷嚏)

4. 卡介苗防疫注射：卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务;对于在香港居住的十五以下的小童，如从未注射卡介苗，亦建议他们接受此疫苗的注射。

根据病史、临床症状和实验室检查可以确诊。

鉴别诊断

1.肩关节结核需与肩周炎进行鉴别诊断：

肩关节结核分为滑膜型及骨型结核，单纯滑膜型结核非常少见，右肩关节结核较左侧多见，骨型关节结核，又可分为菌型及干型两种，按病型不同，症状亦异，其病程进展较缓慢，逐渐现出症状，常以疼痛，功能障碍为初发症状，疼痛常出现在三角肌下方，当外展及外旋时痛甚，三角肌部位肿胀最为明显，窦道形成为晚期表现，常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破，骨萎缩为初期肩关节结核X 线征像，尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间，肩关节结核以全关节结核最多见，单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。

肩周炎亦称肩关节周围炎，多发生在50 岁以后，主要临床特征为肩臂疼痛，活动受限，是肩关节周围肌肉，肌腱，韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症，X 线表现主要是：肩关节骨质疏松，大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变，增生硬化，周围软组织钙化。

早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X 线表现上均无特征性，容易混淆。

2.本病应与梅毒性骨软骨炎，急性化脓性关节炎，类风湿性关节炎，夏科氏关节(Charcots joint)，冻结肩，钙化性肩袖炎等鉴别。

肩关节结核发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢，死亡，晚期还有可能并发窦道形成，常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。

本病还常合并活动性肺结核，晚期可并发纤维性强直。