膀胱膨出

膀胱膨出指女性生殖系统损伤的一种，膀胱向阴道前壁膨出。最常见的原因是产伤造成保持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的损伤而又未及时修复。严重时尿道也膨出。轻者无症状，重症时常感腰酸下坠，自觉有物自阴道脱出，排尿后肿物会缩小。常伴有排尿困难及尿不干净的感觉。

膀胱膨出的发生，主要是在分娩过程中，当胎头通过阴道时，耻骨膀胱宫颈筋膜和阴道前壁两侧膀胱支持组织被过度伸展或撕裂。尤其在第二产程因宫口开全，膀胱弃盈，分娩或阴道手术助产如产钳术、胎头吸引术、臀位牵引术等均可加重损伤膀胱底部的支持组织，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常。因此膀胱膨出常发生在经产妇，未产妇极为少见。

前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时，耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张，甚至撕裂，如在产褥前期休息不好，尤其是过早从事体力

轻者可无症状，或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重，卧床休息后缩小。重者除坠感外，还常有排尿困难、并常有较多的残余尿，多并发尿路感染，如尿道内括约肌也松弛，可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下，有尿液溢出，称张力性尿失禁。

Ⅰ度指膨出的膀胱仍位于阴道内，较正常解剖部位下移;Ⅱ度指用力时膀胱膨出部显露于阴道口外;

Ⅲ度指静止时膀胱膨出部显露于阴道口外;

IV度指阴道前壁完全膨出至阴道口外，甚至超过大阴唇。

轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。重度和有症状者应施行阴道前壁修补术，使膨出的膀胱恢复到正常解剖位置。手术的关键在于将膨出的组织器官托回原位，并将膀胱固定在较高部位，以加强其支持膀胱的力量。有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者。应加强营养，避免久站及重体力劳动，避免膀胱过度充盈。经常做肛提肌锻炼。子宫托能暂时减轻患者不适，并可使排尿通畅，炎症消失，但必须晨起放入，晚睡前取出。以免继发感染或因异物长期压迫引起尿瘘、粪瘘。

应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产;宫口未开全时产妇不得用力向下屏气;当宫口已开全及时行会阴切开，必要时手术助产结束分娩，以避免第二产程延长;若发生会阴撕裂，应立即修复;产后避免过早参加体力劳动，产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。

主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔，伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中，则在可缩小的包块内触及金属导管，可确诊为膀胱或尿道膨出，也除外阴道内其他包块的可能，如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂(可同时存在)等。

需要与以下疾病相鉴别

(一)阴道前壁肿瘤 肿瘤可使阴道前壁明显突出，很像阴道脱垂合并膀胱膨出。妇科检查时则可感到肿物为囊性或实性，有一定的紧张度，肿物边界清楚，不随腹压增加而增大，且不易还纳至阴道内。膀胱膨出则膨出物触之柔软而无清楚边界，并随腹压增加而增大。用手推时可还纳至原位。用金属导尿管插入膀胱内进行检查时，导尿管不能进入肿块内。

(二)子宫脱垂 常有外阴或阴道坠胀感，有物自阴道突出，久站、劳动时加重，卧床休息则症状消失。妇科检查于脱出物下端中央可见到子宫颈外口，探针能经此孔探入宫腔。而膀胱膨出于突出物上方可触及子宫颈，子宫位置正常。

(三)张力性尿失禁本病与膀胱膨出有类似症状，但两者的发病机制完全不同，亦可共同存在。膀胱尿道造影时，张力性尿失禁表现为尿道后角消失，尿道倾斜角大于正常。膀胱膨出时则尿道倾斜角及尿道后角均在正常范围内。

(四)处女膜闭锁 早期无症状，青春期后出现周期性下腹痛，并可出现尿潴留。妇科检查可见相当于处女膜部膨隆，呈紫蓝色。肛门指诊在直肠前方有一紧张的囊性肿物。

(一)膀胱不发育与发育不全

膀胱不发育常伴有肾不发育，故很少有生存者，一组19，046例尸解资料有7例。文献上有25例。膀胱发育不全意指保留着泄殖腔，系尿直肠隔的分隔障碍所致。输尿管终止于直肠。

(二)重复膀胱

系胚胎发育障碍的结果，胚胎尾部的一部分对生所致，时常伴有后肠重复。可分为左右，前后或上下两个膀胱，葫芦形或多房性膀胱。一组18例中50%伴有下消化道重复畸形，一组20例后肠重复畸形中60%有重复膀胱。伴有外生殖器重复的发生率亦高。可发生尿路梗阻和感染症状，必须经全面检查之后，根据膀胱病变情况和其他器官先天性异常的具体情况而制订治疗方案，包括解除尿路梗阻，保留膀胱功能，外生殖器的整形和矫治消化道畸形等。

(三)膀胱憩室

由于存在有先天性膀胱壁的限局性薄弱处，加以胎儿时期下尿路有梗阻因素存在，使膀胱内压升高，从而导致膀肮壁自分离的逼尿肌束之间突出而形成憩室。但也有膀胱颈部和尿道无解剖上梗阻者。故其形成与膀胱肌纤维的排列异常有关。多见于男性常为单发，大多数位于输尿管口附近。憩室形成后，每次排尿时使其充盈而逐渐增大，久之输尿管被带入憩室内，使斜行的输尿管粘膜下层段和壁间段消失而产生膀胱输尿管反流。膀胱憩室常因尿路感染或排尿困难而作进一步泌尿系检查才被发现。诊断主要依靠尿路造影，可显示膀胱憩室的形态和位置。必要时辅以膀胱镜检查。治疗主要是解除下尿路梗阻，控制感染，采用憩室切除，或加作防反流的输尿管膀胱再吻合术。

(四)膀胱外翻

膀胱外翻尿道上裂复合畸形是胚胎第4～10周时发育异常引起。由于泄殖腔膜过度发育，阻止了间质组织的迁移和下腹壁的正常发育，泄殖腔膜穿破的时间和部位又不相同，从而发生从龟头型尿道上裂至泄殖腔外翻等一系列畸形，典型的膀胱外翻仅是这类畸形的一部分，约占50%左右，发病率约占出生婴儿中1/1～5万，男性较女性多两倍，在其后代中发生外翻的危险性比正常人群要高500倍，但遗传类型至今尚未确定。