胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其它脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。

作用于胸腰椎的外力包括压缩，屈曲，侧方压缩，屈曲-旋转，剪切，屈曲-分离，伸展。

轴向压缩

在胸椎因为生理后凸的存在，轴向压缩应力主要在椎体产生前侧屈曲负荷。在胸腰段主要产生相对垂直的压缩负荷。这将导致终板的破坏，进而导致椎体压缩。在作用力足够大的情况下，将会产生椎体爆散骨折。这样的力量将会导致椎体之后侧皮质的中间部分骨折，这种中心脱位的应力将会导致椎弓根椎体结合部位的骨折，从而导致椎弓根间距增宽，如果有屈曲力量的存在时，将会导致椎板骨折。如果作用力很大时，将会导致后侧结构的破坏。

屈曲

屈曲暴力将会导致椎体、间盘前缘压缩，同时椎体后缘产生张应力。后侧韧带可能没有撕裂，但是可能会产生撕脱骨折。在椎体前侧，随着椎体骨折及成角的的增加，作用力在逐渐吸收。中间结构通常保持完整。但是，当后侧韧带和关节囊破坏后，将会产生局部不稳定。如果椎体前柱压缩超过40%-50%，将可能会导致后侧韧带、关节囊的损坏，后期将会出现不稳定及进行性后凸畸形。屈曲压缩损伤伴有中柱结构的破坏将会导致脊柱的机械不稳定，进行加重的畸形，以及神经损害。

侧方压缩

侧方压缩的作用机制类似于椎体前侧的压缩损伤，只不过作用力于椎体的侧方。

屈曲-旋转

屈曲-旋转损伤机制包括屈曲和旋转两种作用力。如前面所述单纯屈曲外力的作用，主要损伤可能是前侧骨结构破裂。随着旋转暴力的增加，韧带和关节囊结构将会受到破坏，这将会导致前柱和后柱结构的损坏。伴随着后侧关节囊结构和前柱间盘、椎体的破坏，高度不稳定的损伤类型将会产生。在胸椎或腰椎，单纯脱位是很少见的，这决定于关节突的结构。当关节突受到屈曲-旋转暴力作用的时候，关节突发生骨折，继而才可能出现脊柱的脱位。

屈曲-分离

屈曲分离损伤最早由Chance在1948年报道，在这种损伤里屈曲轴向前移位(通常靠近前腹壁)，脊柱受到较大的张力。椎体，间盘，韧带将会被撕裂或损坏，这可能会导致单纯骨损害。骨与韧带结构同时受损，或者单纯软组织损伤。Chance最先描述了骨损伤类型，骨折从棘突，向前通过椎板、横突、椎弓根，到达椎体。这种单纯的骨损伤通常发生于L1-L3椎体，虽然在早期是急性损伤造成的不稳定，但是其后期的骨愈合能力强，稳定重建好。骨韧带损伤或单纯的软组织损伤通常发生于T12-L2水平，这种损伤应被认为是不稳定的，自行愈合机会很少。

屈曲分离损伤在胸椎和胸腰段可以产生双侧关节突脱位，韧带、关节囊、间盘被撕裂，但前纵韧带通常保留完整;如果轴向屈曲外力足够大，前纵韧带将会被撕裂从而导致严重的不稳定。

剪切

Roaf最先报道了单纯剪切外力的作用机制，其作用机理类似于屈曲-旋转作用。这可以产生脊柱的前、侧、后滑椎畸形。创伤性前滑椎是最常见的损伤类型，常伴有严重的脊髓损伤。

过伸损伤

过伸损伤产生于躯体上部向后过伸外力作用。其受伤机理与屈曲损伤正好相反。外力作用于前纵韧带和纤维环的前部，同时后部结构受到压缩应力。这将会导致关节突、椎板和脊突的骨折。椎体的前下部将会发生撕脱骨折，多数情况下这种损伤是稳定的，除非上位椎体相对于下位椎体发生后滑移。

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。

1、损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛。

2、神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全消失。

3、合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等。

治疗原则

(一) 保守治疗：仅限于A1及A2型骨折，其指征为

1、无神经病损者

2、脊柱三柱中至少两柱未受损

3、后凸角度小于20°

4、椎管侵占小于30%

5、椎体压缩不超过50%

保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定10～12周，并逐步进行功能锻炼。

最常用也是最易坚持的当属物理疗法，常见的是金柱康腰痛带，它同时具有热疗、磁疗和牵引固定的功效，坚持使用可达到通经活络，消炎止痛，促进腰部肌肉有效的血液循环，血氧交换饱和度，可真正加强腰部肌肉，恢复腰部肌肉和周围韧带的腰椎保护作用。从而有效治疗疾病。

(二) 手术指征

1、有神经损伤

2、所有C型骨折

3、A3型及B型中成角超过30°、椎体压缩超过50%、椎管侵占超过30%

4、MRI证实有椎间盘损伤

与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗;其次，外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形;最后，解除对神经系统的压迫。一些文献报道手术减压稳定可以增加神经损害的恢复几率，减少康复所需时间。

外科手术的主要目的是神经减压，以利于神经功能的最大程度的恢复。减压可通过前路，后路，后外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨块对神经的压迫可以通过间接的方法，即通过后侧器械(哈氏棒，CD棒等椎弓根钉)来实现，这些技术使用器械的牵张力及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折块复位达到减压目的。也可以通过直接的侧前方或前方入路切除骨块来解除压迫。

外科手术的另一个目的是要重建脊柱的稳定性，将脊柱曲线恢复到正常序列，任何脊柱内固定系统要实现这个目标都要能够对抗脊柱的移位和纠正不稳定，现代的内固定设计无论前路还是后路都可以在尽量短的内固定节段上提供脊柱强有力的稳定支持。

(三) 手术目的

1、为脊髓恢复创造最佳条件

2、恢复和维持脊柱的高度和曲线

3、减少脊柱活动度的丢失

4、保持脊柱的稳定性

5、坚强固定以利早期护理和康复

6、防止创伤后后凸畸形及神经病损

(四) 手术的时机

对脊髓或马尾损伤的患者进行手术干预(减压和稳定)的时机还不十分明确。尽管人体临床研究没有足够的证据，但是可能存在一个重要的时间窗(可能<3 h)，在该时间窗内减压可能会促进脊髓神经功能的恢复，改善预后。在犬类动物身上，脊髓的早期减压形成再灌注对神经功能的恢复非常重要，在脊髓损伤的 1～3 h内进行减压可以恢复神经电生理活动。多数学者同意当存在进行性神经损害加重是急诊手术的适应症。急性外伤导致脊柱畸形、脊髓损伤的患者应当急诊接受手术，以恢复脊柱序列，给脊髓恢复创造最大的可能性。在那些完全脊髓损伤或静止的不完全脊髓损伤，一些学者认为应当延迟几天手术以减轻脊髓的水肿，而另外一些学者支持早期手术稳定。然而，迄今为止唯一的一个脊髓损伤临床前瞻性随机对照研究发现，在损伤早期(3 d内)或晚期(5 d后)施行手术，神经功能的恢复并没有显著差别。有研究表明，如果胸腰段脊髓受压持续存在，即使是在损伤晚期才进行减压，也有利于改善神经功能。因后路手术是通过韧带整复缓解椎管压迫的一项间接减压方法，故在创伤早期能更顺利地进行。

在伴有四肢长骨骨折的脊柱骨折患者早期手术可以避免患者卧床产生的并发症，如肺炎，褥疮等。