胆道蛔虫病

胆道蛔虫病(biliary ascariasis)是蛔虫从小肠逆行进入胆道，引起胆管和奥狄括约肌痉挛，以患者突然发作的上腹部疼痛为主要临床特征。蛔虫进入胆道后，多数停留在胆总管，因胆囊管与胆总管之间角度较大，蛔虫很少进入胆囊，但可钻入左右肝胆管之中。儿童青年多见、无性别差异，农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症，危害甚大，也是原发性胆管结石的原因之一。

(一)发病原因

蛔虫成虫本寄生在小肠中，下段，偶尔进入上消化道，蛔虫有钻孔的癖好，因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道，临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热，饥饿，腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况，因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因。

(二)发病机制

钻入胆道的蛔虫多为1条，但也有十数条甚至百余条者，蛔虫很少进入胆囊，多数停留在胆管系统中，包括肝外及肝内的胆管。

在蛔虫通过Oddi括约肌的过程中，括约肌因受到刺激而痉挛，引起剧烈的疼痛，蛔虫退出胆道或完全进入胆道后，对括约肌的刺激消失，痉挛引起的剧痛得以缓解，蛔虫在胆道内活动也可引起阵发性疼痛，也正由于蛔虫体的活动，使得胆汁的通道不致被完全阻断，因而一般不出现黄疸，肠道细菌随虫体进入胆道，可招致胆道感染，引起胆囊，胆管的急性炎症，以致肝脓肿，胆道出血，感染性休克和败血症等轻重不等的并发症，我们曾见到过胆管被蛔虫钻破而造成胆汁性腹膜炎的病例，也曾见过蛔虫性肝脓肿破入心包致死的病例，原有胆管狭窄或结石者，进入胆道的蛔虫常引起较严重的并发症，此外，胆道蛔虫还能引起急性胰腺炎及其一系列并发症，进入胆道的蛔虫有的可再退出胆道，未退出者，活动逐渐减少，终于死在胆道内，我们观察过几例正值胆道T型管引流期间所发生的胆道蛔虫病例，胆道内蛔虫尸体的碎片随胆汁由T管排出，可持续1～2个月，同期经T管反复作胆道造影，显示蛔虫在胆道内的负影也逐渐变小，有的完全消失，这表明存在着将胆道内的蛔虫尸体排出的可能性，另一方面，从手术取出的胆石标本又可以清楚地看到，胆道内的蛔虫尸体被胆石样的沉淀逐步包埋最终形成结石的各个阶段，而且，40%～84%的胆管结石病例，可自胆石的核心部位找见蛔虫残骸或虫卵，由此可见，胆道蛔虫病的腹痛症状缓解之后，虽有部分病人可将胆道内的虫尸排净而不留后患，但也有不少病人在其虫尸还没有来得及崩解排净之前，就逐渐被胆石样的沉着物附着，包裹，反过来阻碍其排出，最终形成结石，从这一点出发，我们对胆道蛔虫病的治疗，不能仅以消除其急性症状为目标，还要力争虫尸干净，彻底地排出胆道以防结石形成。

胆道蛔虫症多发于儿童和青壮年，女性较多见，大多数病人有肠道蛔虫症，吐虫或排虫史，部分病人有过近期驱虫治疗。

1.腹痛 腹痛是本病的主要症状，常位于剑突下的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，患者辗转反侧，坐卧不安，大汗淋漓，病人常采取弯腰屈膝体位，以手按腹，两手呈欲将衣衫撕破之势，呻吟不止，一般疼痛持续数分钟或10余分钟后缓解，这是虫体退出或整个虫体进入胆管或暂时安静不扭动之故，发作过后缓解期病人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛，这种发作时剧痛难忍和间歇期如同常人的明显差别，是本病的特点之一，腹部绞痛的同时，常伴恶心，呕吐，或干呕，呕吐物为胃内容物和胆汁，约1/3病人吐出蛔虫，后者对本病的诊断具有特殊价值，部分病例整个虫体进入胆管亦可无痛。

2.无或仅轻度黄疸 是本病的另一特点，因为虫体圆滑活动，不易完全堵塞胆道，若后期继发感染及炎症引起胆管梗阻可伴有明显黄疸，这见于20%病例。

3.寒战，发热 多发生于发病24h后伴胆道感染者。

4.腹部体征本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固定压痛，无反跳痛及肌卫，严重的症状，轻微的体征是本病的又一特点，皮肤巩膜可有轻度黄染，如压痛范围扩大，需警惕出现并发症之可能。

药物治疗： 非手术治疗的主要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛，缓解疼痛，排出钻入胆管内的蛔虫，预防和治疗感染及驱蛔治疗。 　　

(1)解痉止痛： 　　

①阿托品：阿托品为抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛。成人每次0.5～1.0mg皮下注射;儿童每次每千克体重0.01～0.03mg。阿托品可抑制 腺体分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼压升高。用药过多可使皮肤潮红、精神兴奋、烦躁不安、谵语惊厥，重者则呈 抑制状态。 　　
山莨菪碱(654-2)亦为抗胆碱能药，可使平滑肌松弛，解除胆管痉挛，并有镇痛作用，毒性较小，抑制腺体分泌及扩瞳作用较弱。 　　

②哌替啶：哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区，具有镇痛作用，但同时兴奋胆道平滑肌，使张力增强，Oddi括约肌收缩，甚至痉挛，故须与阿托品合用，可收到 较好的止痛解痉效果。但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔、腹膜炎等急腹症，从而延误抢救时机。另吗啡、氯丙嗪亦须与阿托品等合用。 　　

③针刺疗法：针刺鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关诸穴可解痉止痛;针刺肝俞、胆俞、足三里使胆囊收缩、胆汁排出量增加和胆管内压增高;针刺内关 可止呕。太冲穴位小剂量阿托品注射的解痉作用优于注射常规剂量阿托品，有显著的效果。耳针可针刺肝胆、交感及神门有很快的解痛作用，其机制可能是通过收缩 胆管而排出虫体。 　　

④维生素：K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解，且无阿托品、山莨菪碱(654-2)、吗啡、哌替啶、氯丙嗪等药的副作用，但可引起溶血性贫血、高胆红 素血症及肝细胞损害，用量不宜过大。

(2)抗生素：一般不用。对可疑并发感染或已经证实有感染者可应用。由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌，故应首选针对此类细菌的抗生素。 　　

(3)驱蛔治疗：一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔虫虫体的驱虫药。目前常用的驱虫药有： 　　

①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯达唑，安乐士)：为人工合成的苯并咪唑类广谱高效驱虫剂，其作用机理系抑制线虫对葡萄糖的利 用，导致ATP缺乏而被驱出，另外还有抑制虫卵发育的作用。口服吸收较少(仅为服药量的0.3%)，在肠道内保持高浓度，80%以原形在24～32h后从 粪便排出。临床应用显示对蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫和鞭虫均有很好的疗效。治疗蛔虫病虫卵转阴率为83%～100%。 　　
用法为胶囊(片)剂，100mg，成人和儿童均为100mg/次，2次/d，可连服2～3天。 　　
不良反应极轻，个别有轻微头晕、腹部不适，可自行消失，少数病例服药后蛔虫游走造成腹痛，可合并服用小剂量噻嘧啶，即可避免。 　　

②左旋咪唑(levamisole)：为广谱驱虫药。其抗虫原理是通过抑制琥珀酸脱氢酶的活性，影响虫体无氧代谢，阻断能量供应而使虫体肌肉麻痹，失 去附着力而排出体外。但对哺乳动物的琥珀酸脱氢酶无影响。口服吸收好，30min后血药浓度达高峰。本药能驱除蛔虫、钩虫及蛲虫。治疗蛔虫病时虫卵转阴率 为95%～98%，效果最好。 　　
用法为片剂，25mg，50mg，成人1次100～200mg，儿童按1.5mg/kg计算，睡前1次顿服。 　　不良反应少，偶有头晕、恶心及腹痛等，短时期内可消失。不宜与亲脂性药品同服，肝、肾功能不全者忌用。 　　

③阿苯达唑(肠虫清)：为广谱高效驱虫药，干扰虫体对葡萄糖及多种营养物质的吸收，使虫体衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。 　　

④噻嘧啶(抗虫灵)：抑制虫体内胆碱酯酶的活性，使神经和肌肉间信息传递中断，虫体麻痹而被排出体外。口服吸收较少，大部分直接从肠道排出体外。成人 每天1次，1.2～1.5g/次，连服3天。小儿则按30mg/kg，1次服用。 　　

(4)中医中药：祖国医学对胆道蛔虫病的治疗有独到的见解。根据“蜕得酸则静，得辛则伏，得苦则下”的原理，研制出了许多方剂。其中应用较多的有乌梅 丸(汤)，其兼有酸、苦、甘、辛的各种成分，并补气血，有排虫扶正之效，其组方为：乌梅15g，细辛2.5g，干姜5g，黄连5g，当归7.5g，附子 5g，川椒2.5g，桂枝1.5g，党参15g，黄柏5g，每天1剂，水煎服。本方主要为麻痹蛔虫，增加胆汁分泌，使胆汁趋于酸性，还能松弛Oddi括约 肌，因此利于蛔虫的排出。 　　

中药利胆引流，茵陈蒿汤加黄连、银花，有利于增加胆汁排出量，增强胆囊收缩，松弛括约肌，还有消炎作用。 　　

(5)内镜治疗：ERCP不仅有利于该病的诊断，还能进行有效的治疗，借助十二指肠镜取出蛔虫是一种迅速有效的治疗方法。对于部分暴露于十二指肠乳头 处的蛔虫，内镜下可用圈套器或网篮套住虫体随镜身一起退出。如虫体完全进入胆管，可将网篮经内镜置入胆总管套取蛔虫，取虫后再行ERCP检查直至完全取出 为止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括约肌球囊扩张;一般不主张行EST。值得注意的是，要尽量避免在胆管内截断蛔虫。一旦发生， 应用气囊导管将残留虫体取尽或留置鼻胆管引流等，用8万U庆大霉素的生理盐水50ml冲洗，直到虫体完全排尽为止，否则残留虫体将会成为继发结石的核心。 　　

手术治疗： 国内胆道蛔虫症手术治疗1397例，治愈1343例(96.13%)，死亡54例(3.86%)。保守疗法2210例，治愈2205例(99.77%)， 死亡5例(0.23%)。 　　国内在1958年以前对胆道蛔虫症以手术治疗为主，认为延误手术时机，会导致严重后果。1958年以后，广泛采用非手术疗法，获得较好疗效，手术治疗 的机会已大为减少。 　　

(1)适应证：目前对非手术治疗(包括ERCP及镜下取虫、引流等)失败者或出现以下并发症者，应考虑外科手术治疗。 　　

①胆道大出血。 　　

②胆道坏死、穿孔、腹膜炎。 　　

③肝蛔虫症，包括蛔虫性肝脓肿，肝内胆管蛔虫嵌塞。 　　

④急性出血坏死性胰腺炎。 　　⑤合并胆道结石、胆总管梗阻、急性梗阻化脓性胆管炎等，且经积极的内科及内镜下治疗无效者。 　　

(2)手术方式：探查胆总管、胆囊、肝脏和胰腺，切开胆管引流;胆囊内如有蛔虫则作胆囊切除;有肝脓肿、胆囊及胆管穿破、胆道出血者应给予相应处理。

预防减少或杜绝肠道蛔虫的感染，才能减少胆道蛔虫病发生，为此，应加强卫生宣传，搞好粪便无害化管理，注意饮食卫生，不食生冷不洁食物，以切断传染源，降低肠道蛔虫感染率，定期普查粪便，虫卵阳性者，应作驱虫治疗。

诊断

诊断依据为：

1.右上腹或剑突下阵发性绞痛，尤其伴有“钻顶痛”，缓解期如常人者。

2.腹部剧痛时伴恶心，呕吐，少数病人有吐蛔虫或便蛔虫史。

3.症状重体征轻，仅在剑突下和右季肋部压痛。

4.超声检查可见胆管扩张，内有线条状游动的虫体。

5.ERCP示胆道内蛔虫，或内镜直视下见十二指肠乳头有蛔虫嵌顿。

鉴别诊断

如有并发症，则应与胆囊炎胆石症，急性腹腺炎，胃十二指肠溃疡病急性穿孔，肠蛔虫病，泌尿系结石，肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。

蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症，只有当机体抵抗力下降，胆道发生梗阻，胆汁引流不畅时才可能出现并发症，常见并发症如下：

1.胆道感染化脓性胆管炎，占40%;胆囊炎，占40%;败血性休克，占6%，此时，病人除右上腹绞痛外，常伴寒战，高热，皮肤巩膜黄染，腹胀加剧，查体右上腹压痛范围扩大，并有肌紧张，如出现胆道梗阻，可扪及肿大的胆囊，急性胆囊炎时，墨菲征阳性。

2.胆道出血 出现率为3.5%，常发生于胆道感染的基础上，先有发热，腹痛等，随后出现呕血，黑便。

3.肝脓肿 在肝内胆管炎的基础上，可继发肝炎，肝脓肿，肝脓肿常为多个分散小脓肿，脓肿破溃时，可出现膈下积脓或脓胸。

4.急性胰腺炎 出现率为3.5%，由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞，造成胆汁和胰液引流不畅，使感染的胆汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎;虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎;虫卵沉积于胰管引起炎症，纤维化，可致慢性胰腺炎，这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。

5.胆系结石症 发生率约为19%，胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心，形成结石，此种结石多为胆色素性结石，此外，雌性蛔虫每天产出大量虫卵，也可成为结石核心。

6.其他 胆总管穿孔率约<1%，胆囊穿孔<1%，腹膜炎占6%，脓胸占2%～6%，胆管狭窄占1%～3.5%。