慢性胆囊炎

慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)系指胆囊慢性炎症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎，占85%～95%，少数为非结石性胆囊炎，如伤寒带菌者，本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来,也可慢性起病，临床表现无特异性，常见的是右上腹部或心窝部隐痛，食后饱胀不适，嗳气，进食油腻食物后可有恶心，偶有呕吐，在老年人，可无临床症状，称无症状性胆囊炎。

(一)发病原因

1.慢性结石性胆囊炎与急性胆囊炎一样，因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成，也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。

2.慢性非结石性胆囊炎在尸检或手术时，此型病例占所有胆囊病变患者的2%～10%。

3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎又称瓷瓶样胆囊，结石引起的炎症与刺激，导致胆囊壁钙化所形成，钙化可局限于黏膜，肌层或两者皆有，以65岁以上的女性病人多见。

4.黄色肉芽肿样胆囊炎比较少见，约占胆囊炎性疾病的0.7%～1.8%，系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。

(二)发病机制

1.慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物，胆沙或结石;重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻，其胆汁的细菌培养往往阴性。

2.慢性非结石性胆囊炎

(1)代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成，胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白;胆囊黏膜明显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦称“草莓胆囊”。

(2)感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊;在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊，约1/3患者的胆汁培养有细菌生长，慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起，约15%的患者既往有肝炎史，真菌，寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。

(3)运动功能障碍：胆道运动和(或)十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变，又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化，增厚伴慢性炎细胞浸润。

(4)血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害，胆囊浓缩功能减低或丧失，终致胆囊壁纤维化。

3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎胆囊可正常大小或较小，甚至如拇指端大，胆囊壁增厚呈灰白色，囊腔结石可为一枚或多枚，甚或充满整个胆囊，黏膜呈细颗粒状或仍较光滑但有胆石印痕，胆囊底或体部可见憩室内含胆汁，镜下见胆囊黏膜扁平，萎缩且显著纤维化，肌层肥厚;炎细胞数少，只有少许淋巴浆细胞及巨噬细胞，也可见肉芽肿性异物巨细胞反应，巨细胞内有胆固醇结晶，胆囊壁血管可有闭塞性末梢动脉炎，瓷瓶样胆囊的胆囊癌发生率较高，有其病理意义。

4.黄色肉芽肿样胆囊炎病初时，由于急性胆囊炎和梗阻，胆汁通过溃疡面进入间质或破裂Aschoff-Rokitanky(阿孝夫-罗基坦斯基)窦，吞噬集中在炎症的部位，消化脂质形成大，圆，苍白的黄色瘤细胞，导致局限性或弥漫性破坏性炎症，肉眼见胆囊壁有黄色肿块，胆囊壁增厚，并与邻近器官粘连;胆囊可有穿孔，与胃肠道形成瘘，外观难与胆囊癌区分。

慢性胆囊炎患者的发病年龄和性别与急性胆囊炎患者相似，临床表现在不同患者则可有甚大差别，且与实际的病理变化也常不一致，有时患者可毫无症状，而死后尸体解剖则发现胆囊有明显的慢性病变;有时患者有剧烈的胆绞痛病史，但手术时发现胆囊病变却并不严重。

患者症状可以明显地从急性胆囊炎第1次发作后即不断出现，也可以发病隐晦，症状轻微，直至诊断确定后才注意有症状存在，它可以有不定期的反复发作，在急性发作时临床症状同急性胆囊炎;不发作时则临床病象模糊不清，类似慢性“胃病”;也可以始终没有急性发作而仅表现为经常的上腹部隐痛不适和消化不良，有时则可以全无症状，症状之所以有差别主要是因胆囊炎症程度不同，时有或无胆囊结石，引起的反射性括约肌痉挛的程度亦各异，故胆囊之功能状态亦随之而有不同之故。

患者通常有气胀，嗳气以及厌食油腻现象，饱食以后常感上腹部不适，且不像十二指肠溃疡在食后可减轻疼痛，患者常感有右肩胛骨下，右季肋下或右腰等处隐痛，在站立，运动或冷水浴后更加明显，由于经常隐痛不适，患者很少运动，体重常有所减轻，一旦因结石嵌顿而有急性发作时，右上腹将有经常的钝痛，并有阵发性加剧，且80%的患者可有恶心呕吐(但恶心呕吐在平时则属少见)，25%伴有胆囊结石的患者在发作时还有轻度黄疸，而如结石进入胆总管，黄疸之发生率可高达60%，故在剧烈的胆绞痛后出现深黄疸者，大多表示胆总管内有结石阻塞，但有时也可能虽有结石存在而无疼痛或黄疸出现，此外，慢性胆囊炎患者还可以有两种特殊表现：

①风湿性的关节痛，特别在颈，背及其他关节，据说是一种特殊的慢性中毒现象;

②心脏症状，如心前区痛，心悸，气促等，有时极似心绞痛，这两种特殊表现在胆囊切除后均可获得好转或痊愈，因此这种情况非但不是手术的禁忌，且属手术之适应证。

体检除右上腹有轻度触痛外，一般无其他阳性症状，少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者，偶尔可在右上腹部扪到圆形肿块，有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度黄染，提示病变是在胆道系统，更有少数病例在第8～10胸椎右旁有压痛，或在右颈胸锁乳突肌两下脚之间有压痛，后者尤其有诊断意义。

慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难，因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛病史和消化不良症状，但有时症状不典型者，可与慢性阑尾炎，慢性溃疡病，慢性胃炎，结肠癌，慢性胰腺炎及肾盂肾炎等症混淆，正确的诊断有赖于：

①胆囊部X线平片摄影;

②胆囊造影;

③B超或CT，MRI等。

(一)治疗

某些非胆石性慢性胆囊炎可能通过饮食的节制及内科治疗而维持不发病，但疗效并不可靠。已伴有结石者急性发作的机会更多，且可引起一系列严重并发症，偶尔引致胆囊癌。故本症不论是否伴有结石，最佳的疗法莫如手术，而最好的手术方法是胆囊切除，只有切除胆囊，才能根本去除感染病灶，防止一切并发症。但症状轻微或长期未曾发作的患者特别是年老并有其他严重的器质性病变者，不宜随便作剖腹手术，以防止因手术带来更为严重的并发症和后果。

在胆石症特别是原发性胆管结石的高发地区，约80%的慢性胆囊炎是因胆道结石的反复发作所致。这些病例除胆囊切除以外当然还须并行胆总管切开引流或某种胆肠吻合术。反之，对伴有胆囊内无数小结石(石榴子样的感染性结石)，除胆囊切除以外也必须作胆总管之切开探查，以免胆囊结石进入胆总管中发生后患。

一般说来，凡慢性胆囊炎症状明显，发作频繁而且剧烈者，特别是伴有胆囊结石者，手术切除之效果大多良好;反之如症状轻微，尤其是无结石性慢性胆囊炎，作胆囊切除之疗效可能较差，应予以重视。 　　

对年迈身体条件较差的病人可采用综合保守治疗，如限制脂肪摄入量，服用利胆药物，中西医结合治疗等，有助于症状的缓解。 　　

临床上还有一些胆囊疾病，如明显的炎症表现，如胆囊积液、胆囊腺肌增生病、胆囊胆固醇沉积症、胆囊神经瘤病等，其临床表现类似胆囊炎，如症状较重时，也应进行胆囊切除术。 　　

慢性胆囊炎患者： 　　

1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 　　

2、宜多食干豆类及其制品。 　　

3、宜选用植物油，不用动物油。 　　

4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。 　　

5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 　　

6、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。 　　

除了上述饮食方面的原则以外，还应该注意多饮水，多活动，适当的参加一些体育锻炼，增强体质，避免过度劳累及经常熬夜，避免烦躁易怒等。 　　

(二)预后 　　

手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1%，在50岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解。

1.注意饮食，食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。

2.保持大便畅通，六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重，保持大便畅通很重要。

3.要改变静坐生活方式，多走动，多运动。

4.要养性，长期家庭不睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅.

由于慢性胆囊炎的临床症状不典型，临床常易误诊，以下疾病常被误诊为慢性胆囊炎，故应注意鉴别。

1.消化性溃疡 症状不典型的消化性溃疡与慢性胆囊炎容易混淆，且此类疾病常与慢性胆囊炎并存，除仔细询问病史外，上消化道钡餐检查及B超检查有助于鉴别。

2.慢性胃炎 各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。

3.食管裂孔疝 本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.5～1h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃;而慢性胆囊炎腹痛多在右季肋部，饭后加重而与体位无关，因食管裂孔疝约20%的病人合并慢性胆囊炎，故二者临床症状常同时并存，钡餐检查可以鉴别。

4.原发性肝癌 在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎，因为原发性肝癌早期，即小肝癌及亚临床肝癌多无自觉症状，一旦出现右上腹不适或隐痛，多已是晚期，B超及CT检查可以鉴别。

5.胆囊癌 本病早期症状颇似慢性胆囊炎，如此时行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别，并可有较好的治疗效果，如病情发展，出现黄疸及右上腹肿块，多为晚期。

1.胆囊积水 慢性胆囊炎时，胆囊黏膜上皮分泌黏液过多，当胆石阻塞于胆囊管时不断增加的黏液使胆囊缓慢地无痛地逐渐扩张(如迅速地扩张会引起疼痛)，若无急性炎症发生，则胆汁为无菌的，此时右上腹可扪及一无痛性肿大的胆囊，胆囊积水应与因胆总管缓慢阻塞引起胆囊扩张相鉴别，后者的扩张不是因为黏液分泌引起，并伴有黄疸，而胆囊积水不伴有黄疸。

2.白胆汁 当胆囊积水持续数周，胆色素被分解，吸收后，胆汁变成无色透明。

3.石灰乳胆汁 糊状或乳状，胶状石灰石沉积于胆囊内称之为石灰乳胆汁，1.3%～3.4%的胆石症手术患者可见有石灰乳胆汁，男女之比为1∶2.7，1911年Churchman报道首例石灰乳胆汁以来，目前对此病已有深入了解。

4.瓷器样胆囊 所谓瓷器样胆囊是胆囊壁钙化，似瓷器样硬而易碎，瓷器样胆囊见于0.06%～0.8%的胆囊摘除术，男女之比为1∶3，平均发病年龄为54岁，癌变率大于25%。