羊水过多

羊水量从妊娠早期开始与日俱增，至最后4周开始减少。足月妊娠的羊水量约1000～1500ml，妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。羊水增加速度缓慢者，称为慢性羊水过多，短期内羊水急剧增加者，称为急性羊水过多，羊水过多多见于胎儿畸形、双胎、糖尿病，母儿血型不合等患者。羊水过多时羊水的外观，性状与正常并无异常。

(一)发病原因

通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡，胎儿通过吞咽，呼吸，排尿以及角化前皮肤，脐带等进行交换，当羊水交换失去平衡时，出现羊水过多或过少，羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况。

1.胎儿畸形 是引起羊水过多的主要因素，特别是先天性神经系统畸形和消化道异常，18%～40%的羊水过多伴有胎儿畸形，羊水过多伴有以下高危因素时，胎儿畸形的发生率明显升高：

①胎儿发育迟缓者;

②早产，羊水过多伴发自发性早产者胎儿畸形的发生率为24%，明显高于足月分娩者(发病率为11%)平;

③发病早，羊水过多常发生在妊娠32周之前;

④无法用其他高危因素解释。

(1)神经系统畸形：最常见，如无脑儿，脑脊膜膨出等，约占羊水过多畸形的50%，由于脑脊膜裸露于羊膜腔内，大量体液通过脑脊液渗出，导致羊水过多;其次，脑，脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加;再次，胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素。

(2)消化和呼吸系统畸形：主要是消化道闭锁，如食管闭锁，十二指肠闭锁或狭窄等。

(3)腹腔畸形：胎儿发育过程中，由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整。

(4)遗传性假性低醛固酮症(pseudohypoaldosteronism，PHA)：这是一种先天性低钠综合征。

(5)多发性畸形：除了上述的胎儿畸形外，先天性脑血管畸形，心血管畸形，肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关，多系统，多脏器畸形常常伴有羊水过多，其机制复杂，许多疾病的机制尚未清楚。

2.多胎妊娠 双胎妊娠中有10%合并有羊水过多，单卵双胎比双卵双胎的发生率高出4倍，在单卵双胎中，以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高，特别是双胎输血综合征，单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达85%～100%，血管吻合的方式有动脉-动脉，动脉-静脉，以及静脉-静脉吻合，最有意义的方式是动脉-静脉吻合。

3.孕妇和胎儿的各种疾病 如糖尿病，ABO或Rh血型不合，重症胎儿水肿，妊高征，急性肝炎，孕妇严重贫血，糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而排入羊水中，母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过800g时，40%合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。

4.胎儿附属物疾病 胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用，尤其是人类胎盘催乳素(HPL)，胎盘增大者的HPL浓度增加，另一方面，胎盘绒毛小叶存在HPL受体，在特发性羊水过多中HPL受体明显减少。

胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤，但直径在5cm以上者少见，胎盘绒毛血管瘤往往伴有羊水过多。

5，特发性羊水过多 约占30%，不合并任何孕妇，胎儿或胎盘异常，其原因不明。

(二)发病机制

1.由于消化道闭锁或狭窄，胎儿不能吞咽羊水，或吞咽后吸收缓慢，而胎儿尿量依然如故，导致羊水过多，胎儿呼吸道也是羊水代谢的途径之一，呼吸道畸形亦可导致羊水过多，但极少见。

2.腹壁缺损可造成脐膨出，内脏外翻，使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜，导致胎儿体液外渗，而发生羊水过多，膈肌缺损者称为膈疝，腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔，胎肺和食管发育受阻，胎儿吞咽和吸入的羊水减少，导致羊水过多。

3.胎儿对醛固酮的敏感性降低，导致低钠血症，高钾血症，脱水，胎尿增加，胎儿发育迟缓等症状，往往伴有羊水过多。

4.由于吻合血管两端的压力差异，血液可从一个胎儿(供血儿)输送到另一个胎儿(受血儿)，受血胎儿的血容量过多，多尿，从而导致羊水过多;相反，供血胎儿少尿，导致羊水过少。

5.妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高，由于血糖能通过胎盘，胎儿血糖浓度同时升高，引起胎儿尿量增加，这可能是糖尿病引起羊水过多的原因。

6.特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚，目前尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释，其发生率变化较大，Panting等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响，仅表现为剖宫产率升高。

羊水过多引起子宫异常增大，子宫腔内压力增加，子宫张力增高;同时增大的子宫压迫邻近的脏器等是羊水过多的主要临床表现，通常羊水量超过3000ml时才出现症状。

(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～28周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘，由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张，孕妇行走不便而且只能侧卧。

(2)慢性羊水过多：约占98%而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高，腹围均大于同期孕妇，羊水地多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百发位数，腹壁皮肤发亮，变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到，羊水过多孕妇容易并发妊高征，胎位异常，早产，破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂，产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。

(一)治疗

羊水过多的处理，主要应视胎儿是否畸形，孕周以及羊水过多的程度而定，合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠;当胎儿发育正常，轻，中度羊水过多无须处理，重度羊水过多可予以治疗，吲哚美辛是治疗羊水过多十分有效的药物，但副作用明显，当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时，可行羊水穿刺。

1、羊水过多合并胎儿畸形 处理原则为及时终止妊娠。

(1)慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入利凡诺50～100mg引产。

(2)采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥，破膜放羊水过程中注意血压，脉搏及阴道流血情况，放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克，破膜后12小时仍无宫缩，需用抗生素，若24小时仍无宫缩，适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟，或用催产素，前列腺素等引产。

(3)先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。

2、羊水过多合并正常胎儿 在这种情况下，根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式，若妊娠足月，胎儿成熟，可以考虑终止妊娠，若孕周较小，胎儿估计尚未成熟，宜在密切监护下继续妊娠，必要时住院观察。

(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)，应穿刺放羊水，用15～18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺，以每小时500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度，放出羊水过多可引起早产，放羊水应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿，严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防早产，3～4周后可重复以减低宫腔内压力。

(2)前列腺素抑制剂——消炎痛治疗：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多，具体用量为2.0～2.2mg/(kg·d)，用药时间1～4周，羊水再次增加可重复应用，用药期间，每周做一次B型超声进行监测，妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出，鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。

(3)妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。

(4)症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。

3、羊膜腔穿刺术(amniocentesis) 羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难，治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟;同时获取羊水检测L/S比值，判断胎肺成熟度，但是，羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩，引起早产。

羊膜腔穿刺术的方法：术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点，尽量避开胎盘附着的部位，并且穿刺能到达羊水池，定点后，以18号套针穿入羊膜腔，用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器，放液速度不超过500ml/h，放液量在1500～2000ml，拔出穿刺针后要局部压迫止血，术中要求无菌操作，术后B超检查，排除胎盘早期剥离，且密切观察孕妇的生命体征。

无论选用何种方式放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。

(二)预后

一般情况下，羊水过多越严重，围生儿死亡率越高，在明显的羊水过多患者中，新生儿预后较差，尽管B超可以发现明显的胎儿畸形，但是对外表正常的围生儿仍要认真对待，因为部分胎儿畸形B超尚难发现，另外染色体异常的发病率较高，羊水过多者早产，脐带脱垂，胎盘早剥等的并发症的发生率增加，影响围生儿的预后，妊娠合并糖尿病和新生儿红细胞增多症均使围生儿预后不良。

羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥，宫缩乏力，产后出血等，由于大量的羊水突然抽提，导致宫腔压力减少，胎盘的儿面和母面的压力不平衡，使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离，羊水过多者的子宫往往较大，子宫肌细胞过度牵拉，当羊水突然减少时，平滑肌细胞不能有效收缩，导致宫缩乏力，胎儿娩出后，就导致产后出血，另外，羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加。

1、注意休息，低盐饮食。

2、可服利尿剂双氢克脲塞25mg，每日口服3次，或健脾利水，温阳化气的中药。

3、注意预防胎盘早剥，产后出血。

根据临床表现和实验室检查可确诊。

鉴别诊断

1.双胎妊娠 子宫大于妊娠月份，与羊水过多子宫相似，但双胎妊娠胎动较频，腹部可触及较多肢体和两个胎头;可听到两个胎心音，B型超声检查可以鉴别。

2.巨大胎儿 子宫低高度超过同期孕周，应与羊水过多相鉴别，巨大胎儿检查子宫内羊水量并不多，胎儿较大，胎心清楚，B型超声检查可协助诊断。

3.葡萄胎 与羊水过多相似处为子宫增长迅速，但葡萄胎常合并有不断的阴道流血，子宫柔软，触不到胎体及听不到胎心音，卵巢可增大出现黄素囊肿，B型超声检查及尿绒毛膜促性腺激素测定可以鉴别。

4.妊娠合并巨大卵巢囊肿 与羊水过多相似处为腹部增大明显，但腹部检查妊娠子宫偏于一侧，子宫大小与妊娠月份相符或偏小，胎位及胎心清晰，B型超声检查卵巢囊肿与羊膜腔之间可见子宫壁回声，胎儿周围的无回声区正常，胎儿在羊膜腔无回声区内活动，不会进入囊肿无回声区，与羊水过多容易鉴别。

急性羊水过多患者因腹腔压力高，静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿，静脉曲张，因子宫张力过高，容易发生早产，胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。