肛管、直肠、结肠狭窄

肛管直肠和结肠狭窄可由先天性畸形，炎症、外伤、肿瘤和手术创伤等原因引起，结肠狭窄除先天性畸形和损伤造成外，多数是结肠切除术后以及溃疡性结肠炎、肉芽肿性结肠炎等的并发症。

先天性畸形和炎症是常见的病因，如肛周，直肠周围脓肿，广泛的肛管直肠瘘，肉芽肿性结肠炎，溃疡性结肠炎，结核，血吸虫病肉芽肿，花柳性淋巴肉芽肿，放线菌病等，均可引起肛管直肠狭窄，损伤也是最常见的病因，特别是手术创伤，其他的病因有会阴意外伤，分娩伤，烧伤，具有腐蚀药物，栓剂的损伤，放射治疗和肿瘤。

病人常有肛管直肠手术，损伤或炎症病史，或曾用过局部注射疗法，腐蚀性栓剂等，以后逐渐出现上述排便困难等症状，手指检查肛门或肛管发现窄小，有时只能伸入小手指尖，有时摸到坚硬的纤维带，或环形狭窄，有时由于大便干硬，肛门口有线形裂口，这种情况应与普通肛裂引起肛门痉挛的排便困难相鉴别，手指触诊时很痛，只能在局部浸润局麻后，才能检查和鉴别，视诊肛门部常有粪便或分泌物，为了明确或排除可能存在的病因，或在考虑作狭窄的整复术前，应进行钡剂灌肠以观察有否结，直肠病变，对环状表面光滑的直肠狭窄，可作Frei试验，来鉴别花柳性淋巴肉芽肿，疑有恶性肿瘤时，应作直肠镜或乙状结肠镜检查，并作活组织检查以肯定诊断。

1、药物治疗 包括用高锰酸钾温水坐浴或灌肠、内服液状石蜡、外用栓剂、灌肠等使大便通畅，有浅裂隙或溃疡时用10%硝酸银搽擦或外敷药膏等。

2、扩张法 对手术后或损伤后轻度狭窄，多可用扩张法治疗，用手指或扩张器进行扩张，每日1次或每周1～2次，渐渐加大扩张器直径，并延长扩张间隔时间，对花柳性淋巴肉芽肿引起的环状直肠狭窄亦适用。

3、手术疗法 对严重狭窄以及时间较久有坚硬疤痕的狭窄，扩张法有时亦可暂时见效，但易复发，手术方法按病变情况、狭窄程度或狭窄部位不同而异。常用方法有切除疤痕或切开括约肌等，如肛管后方的线状切开、直肠后部切开、直肠内切开，还有各种成形术如肛门成形术、肛管成形术。对高位直肠狭窄还可考虑作经腹会阴联合切除直肠保留肛门和括约肌手术。对慢性梗阻、身体衰弱或狭窄引起急性完全性肠梗阻时，可考虑作结肠造口术以便粪便改道，使直肠得以休息并解除自身中毒症状，待病人情况恢复后，再作二期切开或成形术。肿瘤引起的肛门直肠狭窄应按肿瘤进行治疗。

肛门部手术损伤和炎症时，要防止肛门狭窄，譬如痔疮手术切除痔块时，应在痔块之间保留一条正常皮肤和粘膜，此外，肛瘘手术时不可切除过多皮肤。

术后要保持局部的清洁卫生，防止各种感染，引起肛门狭窄。

鉴别诊断

1)直肠肿瘤：肿瘤所致狭窄者，一般病史短，进行性加重，并多有暗红色血便或脓血便史，早期直肠癌多无症状，偶有血便史，故难发现，形成狭窄者，均已病变至晚期，位置低者，指诊可触及肿块，不规则，凹凸不平，质硬，压痛，指套上染血，位置较高者，应作乙状结肠镜或纤维镜检，内镜下见到直肠肿块，肠粘膜较完整，活检可确诊，直肠癌低位吻合术或其他保肛术后的狭窄，必须作多处活检以排除局部复发的可能。

2)性病性淋巴肉芽肿：患者以女性为主，有性病接触史，病变主要在生殖器和腹股沟淋巴结，为病毒性感染，排便困难常伴肛门刺激症状，粘液脓血便，可并发肛瘘，狭窄多位于齿线上方，质地硬而表面光滑，色苍白，肛门口呈开放状，弗莱试验，补体结合试验及病毒检查阳性。

3)慢性溃疡性直肠炎：直肠多发性溃疡在愈合过程中，可形成广泛的肉芽肿和大量瘢痕而导致直肠狭窄，这类患者往往有慢性反复发作的结肠炎病史。

4)克隆病：由于病变部位的纤维化和瘢痕形成，可有25%～30%的病人出现肠管狭窄，克隆病累及肛管直肠者，病变多在齿线以上，少数可在肛管，这种狭窄多呈管状，并逐渐向正常肠管移行，与先天性和损伤性环状狭窄不同，若肛管直肠狭窄又伴脓肿，瘘管者应高度重视，进一步追踪。

5)肠结核：增生性肠结核的病人，由于结核性肉芽肿极度增生，形成肿块而致肠管狭窄，溃疡型肠结核，若与粘膜粘连，可牵拉或压迫肠管;若溃疡愈合，纤维增生，瘢痕挛缩变可使肠管狭窄，但这类患者既往多有结核或其他肠外结核病史，有结核毒血症的全身表现，如潮热，盗汗，消瘦等，抗痨治疗有效。

6)血吸虫性肠病：慢性血吸虫病晚期，直肠壁因虫卵沉着，肉芽肿形成和纤维化增生，可在直肠形成大小不同的包块，有的融合成团，质地坚硬，凹凸不平，易与肿瘤混淆，这类患者多有疫水接触史，粪便中找到血吸虫卵局部粘膜活检方能确诊。

可并发经常性便秘，甚至发生粪嵌塞，长期排便不畅可引起近端直，结肠逐渐扩大而导致继发性巨直结肠症。