小肠损伤

小肠在腹腔内占据的位置最大，分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护容易受到损伤，在开放性损伤中小肠损伤率占25%～30%，闭合性损伤中占15%～20%。腹部的任何损伤需要探查时，均要认真，细致、规律地进行小肠损伤的检查。

(一)发病原因

小肠损伤是由直接暴力和间接暴力所致，主要见于腹部钝器伤，由高处坠落或突然减速等造成的空回肠破裂，一般认为破裂好发部位在近段空肠距Treitz韧带50cm以内和末段回肠距回盲部50cm以内，外伤性损害一般可分为闭合性肠损伤，开放性肠损伤和医源性肠损伤。

1.闭合性肠损伤 依据暴力作用原理不同，可以分为4种情况。

(1)直接暴力致伤：腰骶椎生理前曲较其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害，在强大的外力直接作用下，肠管被挤压于腹壁与脊柱或骶骨岬之间造成小肠的挫裂伤，严重的可直接切断小肠，来自于脐周围正中部位的损伤多伤及空回肠，有时伴有肠系膜的断裂，挫伤，出血，稍偏于体轴的外力可同时合并有肝，脾，肾脏，结肠的损伤，腹部受到大面积暴力作用时，能因十二指肠空肠曲和回肠下段同时关闭，使空肠上段形成闭袢，肠腔内的压力骤增而破裂，这种损伤常发生在饱餐后，破裂穿孔多发生在远离受暴力挤压部位肠内容充盈肠段的小肠侧壁。

(2)侧方暴力致伤：外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，当移动的范围超过固定肠管系膜或韧带的承受能力时，就可能造成肠管自附着处的撕裂，好发部位常见于空肠起始部靠近Treitz韧带附近或被腹膜反折固定的回肠末端，依同样道理，这种损伤也可发生在腹腔炎性病变，腹部手术或接受过腹腔内用药等造成腹腔内病理性粘连，肠管与腹壁或周围组织，器官固定处附近，来自于侧方暴力也可以造成一段局部肠管内的压力骤增，原已充盈胀气的肠管来不及疏散外力或在曲折充盈的肠袢间一时没有回转的余地，当肠腔内流体压力急剧增高时则可在远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入部造成肠管的爆裂或发生小的穿孔，直径一般为0.5cm，周围的肠壁与系膜均正常，这种损伤容易被探查时遗漏。

(3)间接暴力致伤：多发生在对抗肠管惯性运动的受力机制下，当患者由高处坠落，跌伤，骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂，这种伤害多发生在小肠两端固定处，如附着于后腹壁的空回肠两端附近和游离度最大的空回肠交接部位，多见于含有大量食糜，处于充盈状态的小肠。

(4)自身肌肉强烈收缩致伤：用力不当造成身体突然后仰使腹部肌肉强烈收缩，腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂，也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致，腹肌自身强烈收缩造成小肠破裂的情况较少见，天津医科大学总医院曾收治1例76岁高龄男性患者，因用双手与他人协同抬提重物，其后逐渐出现腹痛和腹膜刺激征，手术证实在距回盲部150cm处有0.5cm回肠破裂，黏膜外翻。

2.开放性肠损伤 主要为锐器致伤，如弹伤，弹片或弹珠伤，锐器伤，开放性小肠损伤必须有异物进入或经过腹腔，有可能是单次单创口受伤也可能多次多创口受伤，受损害的肠管可以远离创口部位，常可造成多发的肠破裂或复合性损伤。

3.医源性肠损伤 医疗中的小肠损伤也时有发生，常见的原因如手术分离粘连时无意间损伤肠管，腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管，内镜操作的意外损伤，以及施行人工流产手术时误伤小肠发生肠穿孔或肠破裂等，也有时损伤空回肠血管形成血肿等。

(二)发病机制

小肠损伤的病理改变决定于小肠的受力程度和部位以及有无合并损伤等。

1.闭合性肠损伤 闭合性肠损伤的病理表现为肠壁的挫伤，血肿和破裂，轻微的肠壁挫伤时，受伤的肠管仅有局部充血，水肿，肠壁的组织连续性没有受到破坏，血液供应尚好多能自行愈合，严重的挫伤可使受伤的肠黏膜失去应有的完整性，局部缺血的范围超过侧支循环代偿的程度，最终将发展为溃疡，肠壁坏死出现穿孔，肠内容物和细菌可自穿孔的肠壁进入腹腔引起腹膜炎，挫伤的肠壁愈合后也可能形成肠管的瘢痕性狭窄。

肠壁裂伤后的病理改变随损伤深度和范围不同而异，对于没有损害到肌层的单纯性黏膜裂伤和范围不大的单纯性浆膜层裂伤，能依靠机体自身的修复能力使损伤愈合，不发生明显的临床症状也无后遗症，损害到浆肌层的裂伤可有明显渗血和炎症改变，甚至在损伤部发生肠破裂，若黏膜裂伤累及黏膜下血管可在局部出血的基础上造成感染及肠穿孔，因此对较重的肠壁裂伤尽管早期没有出现严重的并发症，为防止其隐患的存在还必须强调治疗上的主动性。

空回肠在腹腔中较其他器官游离，发生血管损伤造成血肿的机会相对较少，但空肠上段及回肠末段的肠管较为固定，系膜短，缺乏缓冲能力，受到外力直接作用后可损伤肠系膜上动静脉或肠系膜下动静脉及其分支血管，形成血肿块，对肠壁的威胁严重，少量持续出血可沿肠间蔓延发展成较大血肿影响肠管的血运，血肿发展到一定程度可突破浆膜或黏膜，严重的可出现失血性休克或死亡，在血肿的基础上可发生继发的肠溃疡，穿孔，腹腔脓肿，腹膜炎等。

2.开放性肠损伤 开放性肠损伤的特点是腹壁和肠管同时受伤，有时可见肠内容物经由腹壁伤口流出，在处理腹腔异物时必须注意寻找异物相对肠壁的出口和入口，多数伤口为对口性，枪弹伤的弹道可以在肠腔内潜行一段距离，致使在肠管表面两个破裂口的距离较远，大的弹片损伤范围局限，钢珠弹可能造成数量多达几十处的肠管损伤，破裂口小，分布面广容易被遗漏，当损伤的轨迹与肠管呈切线方向，穿透物恰巧停留在肠腔内或损伤的力度未能达到肠壁的另一侧时可能只有一个破裂口。

开放性小肠损伤的病理改变主要为腹膜炎，小的穿孔仅有极少量的肠内容进入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症状，小肠损伤破裂较大，或来院就诊的时间稍晚，可经腹壁开放创口内流出胃肠道内容物或溢出气体，更严重的损伤可能经由腹壁创口流出血液或受损的肠管，网膜等组织。

小肠损伤的临床表现主要取决于损伤的程度以及有无脏器伤，主要表现为腹膜炎，休克和中毒现象可不明显，部分病人可表现为内出血，尤在系膜血管断裂可发生失血性休克。

肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失，但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死，穿孔引起腹膜炎症。

肠破裂，穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心，呕吐，查体可见患者面色苍白，皮肤厥冷，脉搏微弱，呼吸急促，血压下降，可有全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着距受伤时间的推移，感染中毒症状加重。

小肠破裂后只有部分病人有气腹，如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断，有部分病人由于小肠损伤后裂口不大或受食物残渣，纤维蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在几小时或十几小时内无明确的腹膜炎症表现，称为症状隐匿期，应注意观察腹部体征的变化。

小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应强调认真了解伤情，做出明确诊断。

根据上述典型的临床表现，诊断多较容易，开放性腹部损伤时，临床医生自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例甚至可以直接看到肠内容物膨出;闭合性腹部损伤中，肠破口较大或横断伤者，因大量肠内容物的刺激，早期出现急性弥漫性腹膜炎，因此不易造成漏诊，而对那些破口较小又被食物或异物堵塞，另外黏膜外翻及肠壁的强烈痉挛，肠内容物溢出少，腹膜炎症及气腹征可不典型，诊断较为困难。

1.诊断依据 术前明确诊断的依据主要有：

①有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部;

②有自发腹痛且持续存在;

③腹痛位置固定或范围逐渐扩大;

④有腹膜刺激征;

⑤随诊发现腹部症状加重但无内出血征;

⑥有膈下游离气体征;

⑦局限性小肠气液平;

⑧B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影;

⑨腹腔穿刺有腹水;

⑩有感染中毒性休克。

2.诊断注意问题 为了提高早期诊断率，诊断过程应注意以下几点：

(1)详细询问与体检：如受伤部位，外力大小，方向，伤后病人的反应;进行全面仔细的查体，对腹部压痛部位，范围，肝浊音界的变化，是否有移动性浊音，肠鸣音变化要逐一进行检查。

(2)密切观察： 对一时不能明确诊断者，要特别注意第一印象，动态观察，反复对比，观察期间原则上应留院进行，不应用麻醉止痛药物;对多发性创伤病人，因病情复杂和危重，往往仅注意腹部以外的明显损伤，如骨折，颅脑损伤，或合并休克，昏迷，掩盖了腹部损伤的表现，此类病人应在积极抗休克的同时处理其他合并伤，并密切观察腹部体征变化，小肠损伤的临床表现决定于损伤的程度，受伤的时间及是否伴有其他脏器损伤。

小肠损伤治疗前的注意事项　

确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，尔后探查肠管，人屈氏韧带开始逐段检查。位于系膜缘的小穿孔有时难以发现，小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤，应特别注意。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。

小肠外伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分发除吻合术。 　　

肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧枝循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，仍应审慎。 　　

(一)治疗 　　

外伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时、合理有很大关系。对多发复合伤中的肠破裂，治疗要分轻重缓急，采取综合措施，治疗休克当为首位。凡有手术指征者，除个别危重不能耐受手术或最简易有效的手术都不能耐受者外，均应早手术治疗，因为这部分病人非手术不能解除休克，等待病情稳定后再手术是不可能的。值得提出的是，有充分准备的积极手术，即使希望很小的危重病例，抢救成功率也是很高的。 　　

1.非手术治疗 　　

(1)补液和营养：迅速建立静脉通道，补充水及电解质，保持输液通畅，注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，对伴有休克和重症弥漫性腹膜炎病人，可进行中心静脉插管补液，根据中心静脉压决定补液量。根据病人具体情况，适量补给全血、血浆或人体白蛋白，尽可能补给足够的热量。对术后危重病人，体质较差、肠切除肠吻合后有可能引起肠瘘的病人可予以全胃肠外静脉高营养，以减少病人自身的消耗、增强其抗病能力。 　　

(2)禁食和胃肠减压：可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环，有利于病情的改善。 　　

(3)抗生素的应用：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。早期可选用广谱抗生素，以后再根据细菌培养和药敏试验的结果加以调整，对于严重的腹内感染，可选用第三代头孢菌素，如头孢他啶(复达欣)、头孢曲松(罗氏芬)等。 　　

(4)感染性休克的治疗：小肠破裂并发感染性休克，需及时有效地进行抢救。其措施包括：

①迅速补充足量的血容量：应以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆和全血。若能在早期及时补足血容量，休克往往可以得到改善和控制。

②纠正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒发生较早，而且严重。酸中毒能加重微循环功能障碍，不利于血容量的恢复。在补充血容量的同时，从另一条静脉内滴注5%碳酸氢钠200ml以后根据CO2结合力或动脉血气分析的结果再作补充。

③皮质类固醇的应用：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。

④心血管药物的应用：毒血症时，心功能受到一定程度的损害，可采用毛花苷C(西地兰)等治疗。常用药物有多巴胺、间羟胺(阿拉明)等。

⑤大剂量联用广谱抗生素。 　　

2.手术探查

对小肠损伤的治疗往往是与腹部损伤的治疗同时进行。在处理小肠损伤的同时亦应综合考虑对其他部位损伤的处理而不应顾此失彼，造成治疗上的延误。 　　

(1)探查指征：

①有腹膜炎体征，或开始不明显但随着时间的进展腹膜炎症加重，肠鸣音逐渐减弱或消失;

②腹腔穿刺或腹腔灌洗液检查阳性;

③X线腹部平片发现有气腹者;

④来院时已较晚，有典型受伤史，呈现腹胀、休克者，应积极准备创造条件进行手术探查。 　　

(2)手术探查：麻醉平稳后对开放性腹部损伤所造成的污染伤口与脱出内脏应进行进一步的清洁处理，防止对腹腔造成更多污染。 　　

开腹探查一般取右侧旁正中切口或右侧经腹直肌切口，切口的中点平脐，必要时可向上、向下延伸。进腹后发现腹腔内若有多量积血，应按下列顺序检查：肝、脾、两侧膈肌、胃、十二指肠、十二指肠空肠曲、胰腺、大网膜、肠道及其系膜，最后检查盆腔脏器。大量积血块常提示出血部位就在积血块较多的地方。只有在出血已经得到控制以后，才能重点寻找并处理肠道损伤，探查时不能忽视和遗漏肠系膜内或隐蔽在血肿中的穿孔。肠管有多处损伤时，破裂口一般呈双数，若探查中只见单数伤口时应尽力寻找另一个隐蔽的伤口。 　　

肠系膜撕裂可能造成很剧烈的大出血。控制住肠系膜出血后应仔细观察肠袢色泽的变化和血液供应情况，若肠壁呈紫色，经热盐水包敷不能恢复则反映肠管血循环障碍已不可逆，须按坏死肠袢予以切除。系膜破裂伤与肠管垂直时引起循环障碍的机会较少，超过3cm且与肠管平行的肠系膜破裂容易引起血液循环障碍，须切除部分肠管。对系膜内的血肿有进行性增大者均需纵行切开、清除血凝块和结扎出血点、观察肠管有无血运障碍。在有较大的血管损伤时应予修复缝合，必须防止大块结扎系膜根部血管造成肠管广泛坏死。探查后可以间断缝合肠系膜切口。 　　

开腹后未见严重出血或已有效控制出血后，应有顺序地由Treitz韧带或回盲部开始逐段检查小肠及其系膜。逐一将肠袢拖出切口外，直视下认真、仔细、不遗漏地逐段检查肠管和肠系膜损伤情况。注意细小的破裂和隐蔽的小穿孔，对已发现的穿孔要防止肠内容物继续流向腹腔，可暂时用Allis钳夹和盐水纱布包裹，至整个肠道检查完毕后再决定处理方法。 　　

(3)手术原则与方法： 　　

①肠修补术：适用于创缘新鲜的小穿孔或线状裂口，可以用丝线间断横行缝合。缝合前应进行彻底的清创术，剪除破裂口周围已失活的组织，整理出血运良好的肠壁，防止术后肠破裂或肠瘘的发生。 　　

②肠切除术：肠切除手术适合于：A.肠壁破裂口的缺损大、创面不整齐、污染严重以及缝合后可能发生肠腔狭窄的纵行裂伤;B.在有限的小段肠管区域内有多处不规则穿孔;C.肠管有严重挫伤或出血;D.肠管系膜缘有大量血肿;E.肠壁内有大血肿;F.肠壁与系膜间有超过3cm以上的大段撕脱;G.系膜严重挫伤、横行撕脱或撕裂导致肠壁血运障碍;H.肠管受到严重挤压伤，无法确认还纳入腹腔后的肠管是否不发生继发的肠坏死;I.有人认为，当撕裂的长度等于或超过肠管直径的50%或当一小段肠管多处撕裂的总长度等于或大于肠管直径的50%时都应当行肠管切除术。 　　

在肠切除吻合过程中为了防止吻合口瘘和肠管裂开，应注意断端的血液循环，防止局部供血障碍，认真处理肠壁和肠系膜的出血点，防止吻合口及系膜血肿形成。 　　

③肠造瘘术：空肠回肠穿孔超过36～48h，肠段挫伤或腹腔污染特别严重的，尤其术中不允许肠切除吻合时，可考虑肠外置造口。待术后机体恢复，腹腔条件好转再行造瘘还纳。肠造瘘手术将造成消化道内容物的流失，应尽量避免在空肠破裂处造瘘。 　　

④腹腔冲洗术：腹腔污染严重者除彻底清除污染物和液体外，应使用5～8升温生理盐水反复冲洗腹腔。 　

小肠损伤的死亡率取决于手术是否及时以及有无合并脏器伤，据文献报告，伤后12小时内手术，死亡率为7．3％，伤后12小时后手术，死亡率高达27.3％，单纯性小肠损伤死亡率在5％以下，随着合并脏器伤的增加，死亡率急骤上升。

诊断性腹腔穿刺可得消化液或血性液，诊断多无困难，腹部X线检查价值有限，仅少数病例可见膈下游离气体，部分小肠钝性损伤，早期(伤后6小时内)常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察，腹腔穿刺可提供有力的证据。

与胃损伤，脾脏损伤，肝脏损伤，肾脏损伤相鉴别。

可出现腹膜炎，休克和中毒等并发症。